24 nov 20206 Min. de lectura

Errores de omisión: por qué estamos tan preocupados por la investigación de las terapias de autismo

JAMIE GRILL / GETTY IMAGES

POR KRISTEN BOTTEMA-BEUTEL, SHANNON CROWLEY, MICHEAL SANDBANK, TIFFANY WOYNAROSKI

Fuente: Spectrum / 24/11/2020

Fotografía: Jamie Grill / GETTY IMAGES

El año pasado, completamos un proyecto para determinar si las terapias psicoeducativas para niños autistas jóvenes son efectivas. Inicialmente, estábamos entusiasmados: habíamos sido capaces de rastrear 150 estudios completados en las últimas cinco décadas, comparando el tratamiento y los grupos de control. La localización de un número tan grande de estudios normalmente permitiría un alto grado de confianza en nuestras conclusiones.

Como parte de nuestro protocolo, calificamos y resumimos el rigor de los estudios y planeamos hacer un análisis estadístico sólo de aquellos que considerábamos de alta calidad. Sin embargo, rápidamente nos decepcionamos: En todos los tipos de intervención, había muy pocos estudios de alta calidad para que pudiéramos calcular estadísticas fiables.

Inspirados por las conversaciones y las interacciones de los medios sociales con la investigadora de autismo Michelle Dawson, realizamos dos análisis de seguimiento, escrutando la conducta ética de los investigadores que eran autores de los estudios que habíamos recopilado. Uno se centró en la revelación de los conflictos de intereses de los investigadores y el otro en su informe de eventos adversos. Los resultados no hicieron más que aumentar nuestra preocupación sobre la forma en que los científicos llevan a cabo e informan de sus investigaciones sobre las intervenciones en el autismo en niños pequeños.

En conjunto, nuestros análisis revelaron tres problemas éticos: La mayoría de los estudios están mal diseñados, no revelan los COIs y no prestan atención a los resultados adversos. Revelar los COIs y tomar medidas para mitigar los sesgos que puedan introducir conducirá a una investigación de mejor calidad e infundirá mayor confianza en la comunidad del autismo. La medición y la notificación proactiva de los resultados adversos permitirá a las familias sopesar adecuadamente los posibles beneficios de las intervenciones frente a las posibles consecuencias negativas.

Resolución de conflictos

Encontramos que el 70 por ciento de los estudios fueron co-autorizados por un investigador con un COI, que definimos como cualquier situación en la que una persona tiene un interés personal que podría sesgar el resultado de un estudio. Por ejemplo, un investigador que proporciona una intervención con fines de lucro se beneficia de las pruebas que sugieren que el método es eficaz. El interés de ese investigador en evaluar justamente la intervención entra en conflicto con su potencial de obtener beneficios económicos.

El hecho de tener COIs no constituye necesariamente una falta de ética, pero el hecho de no revelarlos podría - especialmente si una revista lo requiere. Descubrimos que sólo el 6% de los estudios con COIs los habían reportado realmente.

Un conflicto que encontramos especialmente preocupante fue cuando el investigador fue el desarrollador de la intervención. Los desarrolladores ganan con el avance de su carrera, entrenando a otros para usar su intervención a través de talleres con fines de lucro y vendiendo manuales que describen la intervención. Sin embargo, ninguno de los estudios que evaluamos había revelado este COI en particular, aunque la mayoría de las intervenciones fueron estudiadas por los mismos investigadores que las habían desarrollado.

Suponemos que la baja calidad de la investigación sobre la intervención en el autismo hasta la fecha está relacionada con esta escasez de informes sobre el COI. Los sesgos asociados a tener COIs pueden llevar a los investigadores de intervención en el autismo a tomar decisiones metodológicas cuestionables que comprometan la integridad y la calidad de la investigación. Por ejemplo, un investigador con un COI puede elegir un diseño de estudio defectuoso en el que los participantes no se asignen al azar a grupos de tratamiento y control, o puede utilizar una medida que sea vulnerable a los efectos del placebo. Este tipo de defectos aumenta la probabilidad de obtener resultados favorables, incluso cuando las intervenciones no son realmente eficaces. Los COIs también pueden sesgar las interpretaciones de los investigadores de sus resultados, llevándolos a afirmar que sus estudios proporcionan una fuerte evidencia de efectividad cuando en realidad los resultados son mixtos.

Además, cuando los investigadores colectiva y rutinariamente no revelan los COIs, no hay presión ni de la comunidad de investigación ni de la comunidad de autismo para reconocer los efectos que estos COIs pueden tener. Esencialmente, los COIs han permanecido fuera de la vista y de la mente de muchos investigadores - lo que significa que los problemas que introducen no están siendo abordados.

Lamentablemente, no siempre está claro lo que constituye un COI; no hay una lista exhaustiva de los tipos de relaciones que deben considerarse como tales. Por lo tanto, instamos a los investigadores a que piensen cuidadosamente en cualquier posible COI que ellos o los miembros de su equipo puedan tener y a que lo divulguen. Esas divulgaciones pueden obligar a los investigadores a diseñar estudios imparciales y a ser claros sobre la forma en que impiden que sus COIs influyan en los resultados de sus investigaciones (por ejemplo, excluyéndose de la reunión de datos y el análisis estadístico).

Enfrentar la adversidad

Nuestro otro seguimiento observó el grado en que los investigadores de intervención del autismo midieron y reportaron eventos adversos, efectos adversos y daños. Los eventos adversos incluyen cualquier ocurrencia de angustia psicológica o física; otros resultados adversos que podrían ser razonablemente atribuidos a una intervención se consideran efectos adversos. Los daños se refieren a los acontecimientos adversos que permanecen mucho tiempo después de que haya concluido una intervención. Por ejemplo, si un niño desarrolla fiebre mientras recibe una intervención, los investigadores deben documentarlo como un evento adverso. Si un niño se rompe el brazo en una estructura de juego durante una sesión de intervención, esto debe ser reportado como un efecto adverso. Si un niño tiene miedo de un juguete en particular utilizado durante una intervención y sigue teniendo miedo de él varios años después, esto debe registrarse como un daño.

Encontramos que, de manera similar a los COIs, los eventos adversos son raramente reportados. Sólo el 7% de los 150 estudios que examinamos mencionaron eventos adversos. Ninguno mencionó daños, ni describió procedimientos sistemáticos para medir los eventos adversos.

Debido a que la investigación sobre el autismo tiene un historial de uso de castigos que inducen al dolor como estrategia de intervención - algunos de los primeros terapeutas del comportamiento dieron choques eléctricos o bofetadas a los niños para desalentar ciertos comportamientos - creemos que es especialmente importante para los investigadores de la intervención del autismo, monitorear proactivamente los resultados adversos. Aunque las intervenciones contemporáneas tienden a no utilizar el castigo, las consecuencias negativas no intencionadas todavía son posibles.

Para tener una idea de estas consecuencias no intencionadas, hemos compilado una lista de los efectos adversos reportados en la literatura, junto con cualquier razón reportada para el retiro de un participante que cumplió con la definición de un efecto adverso pero que no fueron etiquetados como tal. También examinamos los resultados que indicaban que los niños tenían resultados menos óptimos cuando recibían el tratamiento de interés que cuando estaban en una condición de control.

Los efectos adversos que identificamos incluyeron traumas físicos mayores y menores, angustia y disgusto del niño por la intervención, ansiedad y estrés del cuidador, y resultados más deficientes en varias áreas, como la comunicación social, el comportamiento restringido y repetitivo, el lenguaje, el juego y el comportamiento socio-emocional. Es probable que la mayoría de los participantes en los estudios que revisamos no hayan experimentado efectos adversos, pero nuestros hallazgos aún sugieren que los investigadores deben monitorearlos y registrarlos.

No pudimos encontrar datos sobre los posibles daños de las intervenciones en el autismo, pero muchos adultos autistas han expresado que experimentaron daños -incluso traumas- como resultado de las intervenciones que recibieron de niños. Los investigadores deben realizar evaluaciones de seguimiento de los participantes del estudio mucho después de que las intervenciones hayan terminado, para documentar los posibles daños que surgen o persisten en el tiempo.

Esperamos que el hecho de sacar a la luz estas cuestiones conduzca a una mayor conciencia de estos escollos, mejore las prácticas de los investigadores y, en última instancia, conduzca a mejores servicios de apoyo a los niños autistas y sus familias.

Kristen Bottema-Beutel es profesora adjunta de enseñanza, currículo y sociedad en el Boston College de Massachusetts. Shannon Crowley es candidata al doctorado en el programa de estudios e instrucción del Boston College. Micheal Sandbank es profesor adjunto de educación especial en la Universidad de Texas en Austin. Tiffany Woynaroski es profesora adjunta de ciencias de la audición y el habla en el Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee.

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