La salud bucal y el TEA: una colaboración única entre la odontología y la terapia ocupacional




POR DOMINIQUE H. COMO 1,* LEAH I. STEIN DUKER 1ORCID,JOSÉ C. POLIDO 2 Y SHARON A. CERMAK 1

Fuente: MDPI / Int. J. Environ. Res. Public Health 2021

Fotografía: Pixabay



  1. Sra. T.H. Chan División de Ciencias Ocupacionales y Terapia Ocupacional, Escuela de Odontología Herman Ostrow, Universidad de California del Sur, Los Ángeles, CA 90089, EE.UU.

  2. Hospital Infantil de Los Ángeles y Escuela de Odontología Herman Ostrow, Universidad del Sur de California, Los Ángeles, CA 90089, EE.UU.

* Autor al que debe dirigirse la correspondencia.


Int. J. Environ. Res. Public Health 2021, 18(1), 135; https://doi.org/10.3390/ijerph18010135


Recibido: 4 de noviembre de 2020 / Revisado: 17 de diciembre de 2020 / Aceptado: 23 de diciembre de 2020 / Publicado: 27 de diciembre de 2020


(Este artículo pertenece al número especial Enfoques preventivos de salud oral y comportamientos relacionados en sujetos en crecimiento)



Resumen


Los niños con trastornos del espectro autista corren el riesgo de sufrir disparidades en la salud bucal.


Con el dramático aumento de la prevalencia de los TEA a 1 de cada 54 niños, es probable que un número cada vez mayor de odontólogos encuentre o se les pida que traten a niños con TEA. En el presente documento se examinan las explicaciones relacionadas con la creciente prevalencia de los trastornos del espectro autista, se exponen las razones por las que los niños con trastornos del espectro autista corren un mayor riesgo de tener una salud bucal deficiente y se examinan las singulares colaboraciones interprofesionales entre los odontólogos y los terapeutas ocupacionales. Los terapeutas ocupacionales y los dentistas pueden trabajar juntos para planificar modificaciones en el entorno dental o adaptar los protocolos dentales para reducir algunas de las barreras que encuentran las personas con TEA, proporcionar estrategias de desensibilización antes de la visita a la clínica o ayudar a un niño con regulación emocional durante los tratamientos clínicos.


Palabras clave: trastorno del espectro autista; odontología; colaboración interprofesional; terapia ocupacional; salud bucal




1. Introducción


Los niños con necesidades especiales de salud (CSHCN), como los trastornos del espectro autista (TEA), corren un mayor riesgo de experimentar disparidades en la salud bucal que la población general [1,2,3]. La prevalencia de los TEA ha aumentado dramáticamente a 1 de cada 54 niños [4]. Dada la alta prevalencia de los TEA, es probable que un número cada vez mayor de odontólogos se encuentre con niños con TEA en su consulta o se les pida que traten a niños con TEA. En este documento revisamos las razones relacionadas con la creciente prevalencia de ASD, proporcionamos las razones por las cuales los niños con ASD tienen un mayor riesgo de tener una salud oral deficiente, y discutimos colaboraciones únicas entre los terapeutas ocupacionales y los dentistas que pueden mejorar el cuidado de esta población.



2. El aumento de los TEA


El TEA es un trastorno del desarrollo neurológico caracterizado por deficiencias en el inicio de las interacciones sociales, el mantenimiento de la comunicación social y una gama de conductas repetitivas restringidas (RRB), intereses y actividades [5]. Los déficits en las interacciones sociales y la comunicación incluyen desafíos en la reciprocidad socio-emocional, la comunicación no verbal, y el establecimiento, o incluso la comprensión, de las relaciones. Las RRBs incluyen manierismos repetitivos (aleteo de manos, balanceo), comportamientos estereotipados, intereses inusualmente fuertes, o perseveraciones. Recientemente se ha añadido a esta categoría la hipo- o hiper-reactividad sensorial a los estímulos sensoriales [5]. Como su nombre lo sugiere, la TEA es un continuo de leve a severo [6,7,8].


Históricamente, el autismo se consideraba extremadamente raro. Uno de los primeros informes, basado en cuestionarios de comportamiento, entrevistas y registros de casos, estimó que la prevalencia era de alrededor de 4,5 por cada 10.000 [9]. Sin embargo, en la última mitad del siglo pasado, ha habido un aumento dramático en los diagnósticos de autismo. La prevalencia estimada de TEA en los Estados Unidos ha sido monitoreada por la Red de Monitoreo de Autismo y Discapacidades del Desarrollo (ADDM) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desde el año 2000, con aumentos en los índices de TEA con cada vigilancia. En 2000, la prevalencia de ASD era de 1 en 150. En 2006, era de 1 en 110, y en 2012 aumentó a 1 en 68. En el informe más reciente, publicado en 2020 basado en el año de vigilancia 2016, la tasa aumentó a 1 en 54 [4,10].


La investigación está explorando varias teorías para explicar los cambios en la prevalencia de los TEA a lo largo del tiempo, incluyendo cambios relacionados con el diagnóstico (por ejemplo, cambios en los criterios de diagnóstico, avances en las herramientas de diagnóstico, nuevas políticas en relación con el diagnóstico temprano/intervención) [5,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28] y un mayor enfoque en las disparidades de género, raciales y étnicas [29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]. Otros aspectos incluyen un mayor reconocimiento del papel de la genética [40,41,42,43,44,45], influencias prenatales [46,47,48,49], cambios en el estigma [50,51,52,53], edad de los padres [48,54,55], y contaminación y otros factores ambientales [44,45,46,47,49,56,57,58,59,60]. Probablemente, una combinación de factores en lugar de un solo factor contribuye a la etiología de los TEA.



3. Salud oral y trastornos del espectro autista


La atención de la salud bucodental es un importante motivo de preocupación para la salud pública y se ha identificado como un indicador líder de la salud, que son las esferas temáticas que se ha determinado que son de alta prioridad para la adopción de medidas [61]. Dada la alta prevalencia de los trastornos del espectro autista, es probable que un número cada vez mayor de odontólogos se encuentre con niños con trastornos del espectro autista en su consulta o se les pida que traten a niños con trastornos del espectro autista. Por lo tanto, es importante considerar cómo la sintomatología y la severidad de un diagnóstico de TEA pueden impactar la salud y cómo los enfoques interprofesionales pueden mejorar el cuidado de esta población.



Factores de riesgo para los desafíos de la salud oral


Las investigaciones han identificado una serie de factores que contribuyen a la mala salud bucal de los niños con TEA, entre ellos la dificultad para tolerar el cuidado bucal casero y profesional, las diferencias de procesamiento sensorial, los comportamientos poco cooperativos, los impedimentos de comunicación, así como las dificultades para encontrar y acceder a servicios profesionales de cuidado bucal.


Los niños con TEA experimentan desafíos con el cuidado bucal tanto en el hogar como en el dentista. Un estudio reportó que tan solo el 50% de los niños con TEA se cepillan los dientes como se recomienda dos veces al día, y hasta el 61% de los padres con niños con TEA reportan que el cepillado de los dientes es difícil [62,63]. Esto puede ser atribuido en parte al hecho de que hasta el 90% de los niños con TEA experimentan diferencias en el procesamiento sensorial [64]. En el hogar, el niño puede experimentar dificultades con el sabor o la textura de la pasta de dientes o la sensación táctil de las cerdas del cepillo de dientes en la boca. En el consultorio dental, puede haber dificultades con el sabor u olor de la pasta de profilaxis o el flúor, el dentista tocando su cara, las luces brillantes que brillan en los ojos del niño, el sonido agudo del equipo dental y los olores inusuales [62,65]. Estos tipos de sensibilidades sensoriales se han asociado con los comportamientos poco cooperativos de los niños con TEA en el consultorio dental [65,66].


Los comportamientos no cooperativos (por ejemplo, llorar, gritar, protestas verbales, falta de voluntad para cumplir) también pueden influir en el éxito de la visita. Estos rechazos de tratamiento requieren que los dentistas consideren métodos alternativos, como el uso de restricción, anestesia general, o incluso el rechazo del dentista a tratar al paciente [67]. En un estudio que analizó los datos de una encuesta nacional de dentistas generales, los dentistas informaron que el comportamiento del paciente era una barrera de alto nivel a su voluntad de tratar a los CSHCN [68]. La Academia Americana de Odontología Pediátrica recomienda un número de técnicas básicas de guía de conducta para ayudar a un niño, incluyendo Tell-Show-Do, control de voz, comunicación no verbal y refuerzo positivo [67]; sin embargo, estas estrategias tradicionales pueden no ser suficientes para los niños con TEA.


Los impedimentos en la comunicación pueden dificultar que los niños expresen sus necesidades y su incomodidad. Las investigaciones sugieren que los niños con TEA que demuestran impedimentos en la comunicación a menudo tienen más necesidades de salud insatisfechas que aquellos sin dificultades de comunicación [69,70]. De manera similar, las conductas relacionadas con los trastornos del espectro autista pueden servir como una barrera para la atención en la clínica dental. Por ejemplo, algunos niños con TEA exhiben movimientos repetitivos o estereotipados, como mecerse o agitar las manos, lo cual puede dificultar el tratamiento dental.


Además, muchas familias de niños con TEA tienen dificultades para encontrar dentistas dispuestos a tratar a su hijo [62,71]. De hecho, sólo el 40% de los dentistas generales declararon que trabajarían con niños con TEA [72]. Esto podría deberse a una multitud de razones, una de las cuales es la percepción de la capacidad de los dentistas para trabajar con la población. En una encuesta realizada a dentistas generales de los Estados Unidos, la mayoría de los encuestados informaron de que su formación odontológica no los había preparado bien para trabajar con poblaciones con necesidades especiales [72,73,74]. A nivel internacional, se encontraron resultados similares en una encuesta de dentistas de Arabia Saudita (n = 108), en la que más del 75% de los encuestados indicaron que se requería una educación adicional para sentirse cómodos en el manejo de pacientes con necesidades especiales de atención de la salud [75]. Los dentistas que informaron de que se sentían más preparados tenían más probabilidades de "establecer su práctica para que los pacientes con necesidades especiales pudieran ser tratados" [72] (pág. 1114). Se encontraron resultados similares en un estudio que examinó las actitudes y comportamientos de los dentistas generales y pediátricos en relación con sus pacientes con TEA; cuanto más preparados se sentían los dentistas, más probabilidades tenían de proporcionar atención a esta población [76]. Sin una formación especializada, los dentistas generales pueden no estar seguros de su capacidad para atender las necesidades muy específicas de la población con TEA [73,74,77].


Además, el trabajo con niños con trastornos del espectro autista puede requerir un esfuerzo adicional. Una encuesta de los Miembros de la Asociación de Odontología de Atención Especial informó que los odontólogos utilizaban un promedio de aproximadamente seis alojamientos para facilitar las visitas al odontólogo y abordar las dificultades (es decir, la comunicación, la rutina, las interacciones sociales) que presentan algunos niños con trastornos del espectro autista [78]. La mayoría de los odontólogos también informaron de que la compensación financiera era insuficiente cuando se trataba de pacientes con trastornos del espectro autista debido al tiempo adicional que se requería para preparar y completar una visita [78]. Los dentistas a menudo sólo pueden facturar los servicios prestados (es decir, el examen bucal), pero no los costos asociados al personal adicional, el tiempo de tratamiento prolongado o las visitas de desensibilización adicionales. Las prácticas de financiación actuales desincentivan a los profesionales de atender a esta población.


Debido a la alta prevalencia de los problemas mencionados, es especialmente importante que los dentistas tratantes sean conscientes de la posibilidad de encontrar diferencias de procesamiento sensorial y comportamientos poco cooperativos, así como de las estrategias disponibles para combatirlos.



4. Aprovechamiento de la iniciativa estratégica dental para beneficiar a los CSHCN


La educación y la capacitación continua son componentes importantes en el desarrollo de una fuerza de trabajo preparada para atender a poblaciones diversas y vulnerables. El proyecto Advancing Dental Education in the 21st Century recomienda la colaboración interprofesional como medio de fortalecer la base educativa de los profesionales de la odontología [79]. Conociendo las dificultades que algunas personas con necesidades especiales de atención de la salud encuentran cuando buscan atención bucodental en la clínica dental y la prevalencia cada vez mayor de trastornos del espectro autista en los Estados Unidos y en el extranjero, es importante explorar el posible impacto que estas estrategias educativas y de capacitación propuestas tendrán en la preparación de los odontólogos para atender a las poblaciones con necesidades especiales.



4.1. Sugerencias para atender las necesidades de la población con TEA


4.1.1. Modelo de atención centrado en el paciente


Aunque el proyecto Advancing Dental Education in the 21st Century no fue diseñado específicamente para abordar las demandas de las CSHCN, como la TEA, muchas de las sugerencias son opciones significativas para abordar los desafíos que enfrentan las personas con TEA. Una de las estrategias propuestas es pasar a un modelo de atención centrado en el paciente. La recomendación es "aumentar el tiempo que los estudiantes [de odontología] pasan en entornos comunitarios, como clínicas, hospitales y grupos dentales" y "hacer funcionar algunas clínicas de escuelas dentales como sistemas de prestación de servicios centrados en el paciente" [79] (pág. eS9). Esta transición a un modelo centrado en el paciente expondrá a los odontólogos más generales a la diversidad de pacientes que probablemente encontrarán en su consulta y ofrecerá mayores oportunidades de experiencias de aprendizaje práctico, que son importantes cuando se trata de niños con TEA. Además, operar en un sistema de prestación de servicios centrado en el paciente aseguraría que otros profesionales de la salud estén practicando hacia el mismo objetivo principal de proporcionar una atención integral al paciente [79].


Los CSHCN a menudo tienen condiciones médicas complejas que requieren una atención integrada. El modelo de hogar médico fue introducido originalmente por la Academia Americana de Pediatría (AAP) para proporcionar una atención que facilite la participación entre el paciente, la familia, los médicos y el personal médico [80]. El cuidado en equipo ha demostrado ser eficaz en la prevención, el mantenimiento de la salud y el manejo de la enfermedad [81]. En una muestra representativa a nivel nacional, los investigadores encontraron que la atención en un hogar médico centrado en el paciente se asociaba significativamente con una mayor calidad de atención de la salud comunicada por los padres para los CSHCN, con una mayor probabilidad de acceder a recetas y otros servicios de oficina [82].



4.1.2. Programación educativa integrada


La labor interdisciplinaria no tiene por qué limitarse a la práctica clínica. En las recomendaciones se señalan también los beneficios de la integración de la programación educativa de múltiples campos de la atención de la salud. Los métodos de integración propuestos incluyen la mejora de "los planes de estudios de odontología y el apoyo a la integración de los contenidos de salud oral y sistémica en los planes de estudios de todos los programas de las profesiones de la salud" [79] (pág. eS11). Un beneficio de la aplicación de un enfoque integrador de la salud bucodental para las personas con TEA es que preparará mejor a los odontólogos para colaborar eficazmente con otros profesionales de la salud. Dado el impacto de la atención bucodental en la salud general, es importante que se produzca esta colaboración interdisciplinaria.



4.1.3. Colaboración interdisciplinaria


Como se ha dicho anteriormente, la educación y la capacitación continua son componentes importantes en el desarrollo de una fuerza de trabajo que esté preparada para trabajar con poblaciones diversas y en gran medida desatendidas. La colaboración interprofesional puede ser una forma de fortalecer la base educativa de los odontólogos de la clínica. La colaboración interdisciplinaria con otros campos, como la terapia ocupacional, la terapia conductual, la psicología, la educación especial, la informática y la informática, ofrece diferentes perspectivas sobre la atención y estrategias para aumentar la probabilidad de éxito de los niños con trastornos del espectro autista en la clínica dental. Estas estrategias van desde proporcionar educación sobre las sensibilidades sensoriales y crear un entorno favorable a los sentidos; ayudar al desarrollo y uso de apoyos visuales e historias sociales, y/o el uso de tecnología de vídeo/virtual. Todas estas estrategias tienen, al menos, un apoyo preliminar para su uso en niños con TEA [66,83,84,85,86,87,88,89,90,91,92,93].


Los ambientes sensoriales amigables pueden modificar las experiencias sensoriales encontradas por los niños con TEA, ya sea agregando (por ejemplo, mantas con peso, música calmante) o removiendo (por ejemplo, luces brillantes, ruidos fuertes) los estímulos sensoriales encontrados durante el cuidado dental o en la sala de espera para disminuir el estrés y la ansiedad [66,85,86,94]. Las estrategias que incorporan apoyos visuales pueden mejorar la cooperación y la participación; entre ellas cabe mencionar los horarios visuales, que son representaciones visuales de una tarea desglosada y secuenciada en indicaciones paso a paso, y los relojes visuales, que son particularmente útiles para ayudar al niño a llevar la cuenta del tiempo [66,90]. Se han desarrollado tutoriales de video para mejorar a los niños con la técnica de cepillado de dientes de TEA, proporcionando un modelo virtual de los comportamientos objetivo [91]. El modelado en video de un niño que se somete con éxito a una visita al dentista y el ver una película favorita como distractor son posibles intervenciones para mejorar el miedo y los comportamientos poco cooperativos durante las visitas al dentista [74]. También se ha descubierto que las intervenciones basadas en técnicas de comunicación alternativa y aumentativa (CAA) de alta tecnología mejoran las actividades de autocuidado y la cooperación durante los tratamientos dentales cuando se utilizan como parte de un sistema de apoyo de medios digitales, así como para informar el desarrollo de la aplicación de tecnologías de información y comunicación (TIC) personalizadas [92,93].


En general, numerosas estrategias para mejorar el cuidado bucal de los niños con TEA, a menudo de equipos interdisciplinarios, han demostrado ser exitosas para los niños con TEA.


Sin embargo, se necesita una investigación futura para determinar qué intervenciones son más adecuadas para cada niño, especialmente debido a la naturaleza heterogénea de la sintomatología de los niños con TEA y cómo puede presentarse en la clínica dental. Esto pone de relieve la necesidad de la colaboración interprofesional, que beneficiará a todos los ámbitos implicados en la mejora de las vidas de los niños con TEA.



Colaboración interdisciplinaria: un enfoque en la terapia ocupacional


Una colaboración interdisciplinaria específica que puede ser beneficiosa para mejorar el cuidado bucal de los niños con TEA implica la integración del campo de la terapia ocupacional en la odontología. La terapia ocupacional utiliza las actividades de la vida diaria para mejorar y permitir la participación en lo que las personas necesitan hacer, lo que quieren hacer y lo que se espera que hagan [95,96]. Uno de los principales focos de la terapia ocupacional son las actividades de la vida diaria (incluido el cuidado bucal), y es uno de los servicios más utilizados entre las personas con TEA [97]. Los terapeutas ocupacionales (OTs) a menudo trabajan con niños con TEA en la escuela, en su hogar y en entornos comunitarios donde evalúan los factores (por ejemplo, sensoriales, motores, cognitivos, sociales y de comunicación) que afectan a las habilidades de los individuos y a su participación en las actividades de la vida diaria [98]. Como tales, los OT son expertos en identificar las fortalezas y los desafíos, al tiempo que adaptan y modifican las actividades para facilitar la participación.


La colaboración con los OT que prestan servicios regularmente a niños con TEA puede facilitar a los odontólogos la comprensión de la heterogeneidad y la sintomatología de la población con TEA, así como proporcionar posibles estrategias para mejorar el cuidado bucal de esta población. La terapia ocupacional es una disciplina que puede ayudar al niño mediante la atención dental, ya sea en la clínica durante el tratamiento (es decir, la regulación emocional, es decir, la capacidad de controlar y modular las emociones) o antes de la visita a la clínica (es decir, estrategias de desensibilización en el hogar, historias sociales). Los OTs pueden trabajar con los dentistas para planificar modificaciones en el entorno dental o adaptar los protocolos dentales para reducir algunas de las barreras encontradas por aquellos con TEA [66,99].


Un ejemplo de colaboración interdisciplinaria está actualmente en curso en la Universidad del Sur de California (USC) entre la División de Ciencia Ocupacional y Terapia Ocupacional de Chan, la Escuela de Odontología Herman Ostrow de la USC, la División de Odontología del Hospital Infantil de Los Ángeles (CHLA) y el programa de salud mental del Centro Universitario para la Excelencia en Discapacidades del Desarrollo (UCEDD) de la USC con sede en el CHLA. Como parte de un estudio de investigación financiado por el Instituto Nacional de Terapia Dental y Craneofacial de los Institutos Nacionales de Salud, un equipo multidisciplinario dirigido por OTs ha diseñado un ambiente dental adaptado sensorialmente que modifica la iluminación, los sonidos y las sensaciones táctiles que se experimentan en la clínica dental para reducir la ansiedad y aumentar los comportamientos cooperativos en los niños con TEA [94]. Además de las adaptaciones ambientales, los OTs desarrollaron una narrativa social ("historia social") utilizando fotografías de la vida real de un niño feliz en el consultorio dental donde el niño con TEA recibiría atención (por ejemplo, sala de espera, pasillo, habitación privada) para ilustrar lo que sucedería durante la visita a la Clínica Dental. Se pidió a los padres que leyeran la historia a su hijo varias veces antes de la visita al dentista para ayudarles a prepararse para las actividades de la visita. Esto es importante porque muchos niños con TEA se angustian con situaciones nuevas, novedosas o impredecibles, y las narraciones sociales proporcionan al niño una guía de comportamiento expresada en términos positivos, como, "Cuando el dentista me mire los dientes, mantendré la boca abierta" [100]. Al implementar este protocolo, los estudiantes de doctorado de terapia ocupacional trabajan junto con los residentes de odontología pediátrica en la División de Odontología de la CHLA, donde se produce un intercambio continuo de conocimientos. Los terapeutas ocupacionales de la USC, los dentistas del CHLA y los psicólogos de la UCEDD han colaborado en la publicación de varios manuscritos y los han presentado en conferencias de odontología, psicología y terapia ocupacional, y en conferencias interdisciplinarias sobre autismo, por ejemplo, [94,101].


Otras actividades de colaboración en la UCEDD incluyen invitar a los OT a participar en las actas profesionales y en las grandes rondas. Durante los últimos diez años, los OTs han ofrecido seminarios a los residentes de odontología pediátrica de la USC, en los que se describen los desafíos particulares que experimentan los niños con TEA en relación con el cuidado bucal y las estrategias que pueden ser utilizadas por los odontólogos para mejorar la atención a esta población.



4. Conclusiones


La prevalencia de TEA está aumentando, y muchos individuos con TEA experimentan desafíos en el cuidado oral relacionados con dificultades en la comunicación, sensibilidades sensoriales y conductas poco cooperativas. Como tal, hay una creciente necesidad de dentistas que estén entrenados para trabajar con esta población.


El campo de la odontología está actualmente reexaminando formas de mejorar la programación educativa, lo que en última instancia afecta a la prestación de servicios en el futuro. Este es un momento ideal para abordar estos temas. Uno de los enfoques más prometedores es el de mejorar las colaboraciones interprofesionales, lo que ayudará a desarrollar una fuerza de trabajo más competente que esté dispuesta y sea capaz de trabajar con poblaciones diversas. La colaboración con los OT puede proporcionar estrategias específicas para los TEA que los odontólogos pueden añadir a su actual caja de herramientas para atender las necesidades de la población con TEA y proporcionar estrategias centradas en el cliente que los odontólogos pueden utilizar para atender mejor a quienes padecen TEA. En última instancia, cuanto más seguros se sientan los odontólogos en sus conocimientos y habilidades, más probable será que incluyan a personas con TEA en su práctica.



Contribuciones de los autores


La responsabilidad de D.H.C. era conceptualizar, analizar, investigar y escribir; L.I.S.D. era supervisar, analizar, investigar y escribir; J.C.P. era analizar, investigar y escribir; S.A.C. era conceptualizar, supervisar, analizar y escribir. Todos los autores han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.



Financiación


Este estudio fue apoyado en parte por el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial (U01DE024978; 3U01DE024978-04S1; F31DE030006) y la Universidad del Sur de California, División de Ciencia Ocupacional y Terapia Ocupacional de la Sra. T.H. Chan. El segundo autor fue apoyado adicionalmente por el Centro Nacional de Investigación de Rehabilitación Médica (K12 HD005929).



Conflictos de intereses


Los autores declaran que no hay conflicto de intereses. Los financiadores no tuvieron ningún papel en el diseño del estudio; en la recopilación, análisis o interpretación de los datos; en la redacción del manuscrito, o en la decisión de publicar los resultados.



Referencias


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