Lesiones en niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos

POR SARA AGNAFORS, JARL TORGENSON, MARIE RUSNER y ANNA NORMANorman KJELLSTRÖM

Fuente: BMC Public Health volumen 20, Número de artículo: 1273 (2020)

Fotografía: Pixabay

Agnafors, S., Torgerson, J., Rusner, M. et al. Injuries in children and adolescents with psychiatric disorders. BMC Public Health 20, 1273 (2020).

https://doi.org/10.1186/s12889-020-09283-3

Resumen

(Glosario abreviaturas al final)

Antecedentes

Las lesiones involuntarias son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños de todas las edades. Las estrategias de prevención requieren el conocimiento de los factores de riesgo, y se ha sugerido que los trastornos conductuales y psiquiátricos influyen en el riesgo de lesiones durante la infancia. Aunque se ha descubierto que los trastornos de externalización aumentan el riesgo de lesiones, los resultados son contradictorios en lo que respecta a los trastornos de internalización, como las afecciones afectivas y de ansiedad, y los trastornos del espectro autista (TEA). Es necesario realizar estudios a gran escala basados en fuentes de datos sólidas. El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica, en una gran cohorte basada en la población de 350.000 niños y adolescentes en Suecia.

Métodos

Los datos se obtuvieron de la base de datos regional de atención médica Vega. Se extrajeron los diagnósticos psiquiátricos y los diagnósticos de lesiones obtenidos durante 2014-2018 para personas de 0 a 17 años en 2016. Se utilizaron estadísticas descriptivas para examinar las diferencias en la prevalencia de lesiones a cinco años entre los niños con, y sin, diferentes diagnósticos psiquiátricos. Se utilizó la regresión logística en modelos estratificados por edad, para probar la asociación entre los diagnósticos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica.

Resultados

Los resultados muestran un mayor riesgo de lesiones concurrentes en general, pero las pautas varían según la edad y el trastorno psiquiátrico. Los trastornos de externalización y las condiciones de ansiedad se asociaron con lesiones concurrentes, mientras que los individuos con TEA tuvieron un menor riesgo para la mayoría de las lesiones incluidas. Los trastornos afectivos se asociaron con un mayor riesgo de heridas, conmoción cerebral, complicaciones y envenenamiento, mientras que el riesgo de fracturas disminuyó. Las lesiones autoinfligidas fueron más comunes en todas las condiciones psiquiátricas investigadas durante la adolescencia, excepto en el caso de los trastornos del espectro autista. Los niños y adolescentes con muchos tipos de trastornos psiquiátricos también corrían un mayor riesgo de recibir un diagnóstico de maltrato simultáneo.

Conclusiones

Se encontró una pauta general de aumento del riesgo de lesiones concurrentes en niños y adolescentes con la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, pero las asociaciones varían según la edad y el tipo de trastorno psiquiátrico. Los resultados se suman a la literatura sobre los factores de riesgo de las lesiones en niños y adolescentes, lo que apoya las pautas específicas del diagnóstico. Varios diagnósticos psiquiátricos se asociaron con un marcado aumento del riesgo de lesiones, lo que indica una alta carga de enfermedad para los individuos afectados.

Antecedentes

Las lesiones involuntarias son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños de todas las edades [1]. Además de las consecuencias inmediatas para el niño y su familia, las lesiones involuntarias constituyen un importante impacto en la atención de la salud y la sociedad en términos de hospitalización, visitas de atención de emergencia y discapacidades residuales. Las estrategias de prevención requieren la identificación de los grupos de riesgo. Existe una distribución desigual en la prevalencia de lesiones relacionadas con el estatus socioeconómico (SES) [1, 2] pero también con respecto al género [2, 3]. Además, el comportamiento de los niños y los trastornos psiquiátricos asociados se han puesto de manifiesto como factores de riesgo de lesiones no intencionadas en niños y adolescentes.

En primer lugar, la propensión a los accidentes se incluye como una característica del Trastorno de Conducta (TDC) y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) [4]. En un meta-análisis reciente, se encontró una mayor prevalencia de lesiones entre los niños con TDAH [5]. Los síntomas centrales del TDAH (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) predisponen a comportamientos que podrían aumentar el riesgo de lesiones. Estudios más pequeños han indicado que los niños con TDAH son menos propensos a percibir las consecuencias de situaciones peligrosas [6] y que la impulsividad como rasgo se asocia con conductas de riesgo como el inicio de peleas físicas [7], lo que a su vez podría aumentar el riesgo de lesiones. Sin embargo, otros estudios no encontraron ninguna asociación entre el TDAH y las lesiones después de controlar la comorbilidad [8]. Por el contrario, en un estudio de la comunidad europea, los niños que expresaban síntomas de trastorno negativista desafiante (TOD) tenían un mayor riesgo de lesiones en el último año en comparación con sus pares [9]. En una gran cohorte de la población, Rowe y otros encontraron que el TOD estaba asociado con lesiones no intencionales después de controlar la psicopatología comórbida, mientras que no se encontró ninguna asociación con el trastorno de la conducta (EC) [10]. Sin embargo, en una muestra clínica se demostró que los problemas de conducta estaban asociados con el ingreso en el hospital debido a lesiones no intencionales [11].

Si bien la asociación entre las lesiones y los trastornos de internalización se ha abordado tanto en muestras poblacionales como clínicas, se sabe menos sobre la prevalencia de lesiones en niños con trastornos de internalización como la depresión y la ansiedad. Los resultados sobre la asociación entre los trastornos de ansiedad y el riesgo de lesiones han sido contradictorios. Un estudio poblacional sobre niños en edad preescolar no encontró ninguna asociación entre la ansiedad o la depresión y las lesiones [12]. En un estudio de gemelos, Rowe y otros (2007) encontraron una asociación entre la ansiedad y las lesiones reportadas por los padres durante los 3 meses anteriores [13]. Por el contrario, Jokela y otros (2009) observaron una disminución del riesgo de lesiones en la adolescencia y la edad adulta para los individuos con síntomas de interiorización a los 7 y 11 años [14]. Este último estudio, sin embargo, se basó en los informes de los maestros sobre los problemas de internalización y en los informes de los padres y los propios informes sobre la incidencia de las lesiones. Se ha demostrado que los síntomas depresivos están asociados con un mayor riesgo de lesiones en la adolescencia mediante el uso de datos transversales autoinformados [15].

La literatura sobre la asociación entre el trastorno del espectro autista (TEA) y las lesiones no intencionales es limitada. En un estudio poblacional sobre adolescentes, el riesgo de lesiones durante los últimos 12 meses se redujo en los individuos con trastornos del espectro autista [16]. En otro estudio realizado por Bonander y otros, se determinó que los niños de 6 a 17 años de edad con TEA no tenían un mayor riesgo de sufrir lesiones [17]. Se han encontrado resultados similares en muestras más pequeñas [18].

Asimismo, los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos pueden correr un mayor riesgo de sufrir lesiones intencionales, como maltrato y violencia interpersonal. Un estudio de registro basado en la población encontró que los niños con trastornos mentales y de conducta tienen un mayor riesgo de sufrir maltrato, mientras que no se encontraron asociaciones significativas entre el TEA y el maltrato después de controlar los factores de riesgo del niño, la familia y el vecindario [19]. Varios estudios han confirmado una asociación entre diferentes diagnósticos psiquiátricos y el maltrato [20, 21], sin embargo, la asociación parece ser más compleja que el maltrato infantil que causa problemas de salud mental [22].

Las autolesiones están asociadas con muchos tipos de trastornos psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios, el TDAH, el DC y el TOD [23,24,25,26,27]. Además, se ha descubierto que las autolesiones no suicidas (NSSI) se asocian con la impulsividad [24], lo que, a su vez, también aumenta el riesgo de lesiones no intencionales [13]. En el presente estudio, la autolesión se utilizó como variable de control. Esto se hizo con el fin de limitar el riesgo de una mayor prevalencia de lesiones que podrían ser autoinfligidas (por ejemplo, heridas o envenenamiento) en individuos con trastornos psiquiátricos. La autolesión también se utilizó como variable de resultado para investigar la comorbilidad con diferentes trastornos psiquiátricos.

Los estudios anteriores han sido criticados por utilizar medidas deficientes, incluidos informes retrospectivos. Además, los caracteres divergentes de los diferentes trastornos psiquiátricos requieren análisis específicos del trastorno, controlando la comorbilidad psiquiátrica. Por lo tanto, es necesario realizar estudios a gran escala que se basen en fuentes de datos sólidas.

El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica, en una gran cohorte de base poblacional de 359.597 niños y adolescentes en Suecia occidental. El estudio se suma a los datos existentes mediante 1) el uso de una gran cohorte basada en la población, 2) el uso de datos de registro que excluyen el riesgo de sesgo de memoria y permiten controlar la comorbilidad psiquiátrica y 3) la inclusión de los trastornos de interiorización que no se han estudiado tan a fondo como los trastornos de exteriorización.

Métodos

Temas

Éste es un estudio transversal. Todos los individuos de 0 a 17 años de edad, que eran residentes de Västra Götaland en 2016, constituyeron la población de estudio. Los datos del registro de diagnósticos se obtuvieron de la base de datos regional de atención sanitaria de Vega. Vega contiene información sobre la fecha de contacto, el tipo de contacto, el proveedor de atención médica, los diagnósticos, las operaciones, los centros de salud y los hospitales, y la edad y el sexo del paciente. Los diagnósticos incluidos en Vega están codificados de acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 10ª revisión, ICD-10. Tanto los proveedores de atención médica pública como privada están obligados a entregar los datos a Vega, y el registro contiene por lo tanto información sobre toda la atención médica primaria y especializada en la región de Västra Götaland, Suecia.

Medidas

La información sobre los diagnósticos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica durante los años 2014-2018, como se define en la tabla 1, se obtuvieron de Vega para todos los individuos de 0 a 17 años de edad en 2016 (n = 324.157). También se obtuvieron las causas externas relacionadas con las lesiones. Utilizando los datos de la Oficina de Estadística de Suecia, la población de estudio se completó con individuos de 0 a 17 años de edad en la región de Västra Götaland en 2016 sin estos diagnósticos basados en la edad y el género. Esto dio como resultado una población de estudio de n = 363.554. Los individuos fueron divididos en tres categorías basadas en la edad en 2016; 0-6 años, 7-12 años, y 13-17 años.

Tabla 1. Clasificación de los diagnósticos psiquiátricos, lesiones y causas externas. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/1

Los diagnósticos psiquiátricos investigados fueron seleccionados para cubrir las condiciones psiquiátricas comunes de la infancia. Los diagnósticos de lesiones y causas externas se eligieron en base a estudios previos y a la prevalencia. Los sujetos con retrasos en el desarrollo (ICD-10 F82-F83, F84.2-F84.4, F84.8, F88-F89) fueron excluidos de la población de estudio, ya que estas condiciones podrían estar asociadas con condiciones psiquiátricas y somáticas, así como con retraso motor grueso, y por lo tanto potencialmente sesgar los resultados. Esto resultó en un número total de 359.597, y de estos, 40.579 tenían un diagnóstico psiquiátrico. Para información detallada sobre los códigos del DCI y la categorización de los diagnósticos psiquiátricos y los tipos de lesiones, véase la tabla 1.

Análisis de datos

En primer lugar, las frecuencias de los diagnósticos psiquiátricos, las lesiones y las causas externas se presentaron mediante estadísticas descriptivas. Se utilizó el Chi2 para examinar las diferencias en la prevalencia de lesiones entre los niños diagnosticados con trastornos psiquiátricos y los que no lo eran. Luego, el riesgo de lesiones concurrentes en niños con diagnósticos psiquiátricos fue investigado por regresión logística. Se compararon los individuos con diagnósticos psiquiátricos con los individuos sin diagnósticos psiquiátricos (grupo de referencia). No todas las categorías de lesiones y causas externas fueron modeladas en regresión logística debido al bajo número de casos (ver archivo adicional). Los modelos que estaban estratificados por edad se controlaron por sexo, y los modelos no estratificados por edad se controlaron por sexo y edad. Todos los diagnósticos psiquiátricos se introdujeron simultáneamente en los modelos, excepto en el grupo de edad de 0 a 6 años, en el que se excluyó la psicosis debido al bajo número de casos. Se encontraron correlaciones moderadas entre la ansiedad y los trastornos afectivos (r = 0,43), y el TDAH y el TEA (r = 0,41), mientras que las correlaciones entre las demás variables independientes fueron menores, lo que indica un bajo grado de multicolinealidad. Para mantener la integridad de los participantes del estudio, no se mostraron datos cuando los análisis dieron como resultado casos de cinco o menos. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05 (de dos caras). Los resultados de las regresiones logísticas se presentan con los correspondientes Odds Ratios (OR) e Intervalos de Confianza (IC) del 95%. Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 24 (IBM Corporation, Armonk, NY).

Resultados

Descripciones

Lesiones involuntarias

Entre los niños con diagnósticos psiquiátricos, el 33,9% fue diagnosticado con una lesión durante el período de cinco años en comparación con el 30,6% de los niños sin diagnóstico psiquiátrico (χ2 184.181, p < 0,001). En general, las lesiones involuntarias fueron más comunes en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos que en los que no los tenían, observándose la mayor diferencia en el caso de la conmoción cerebral (véase el archivo adicional). En los análisis específicos de diagnóstico, las lesiones fueron más comunes para todas las condiciones psiquiátricas, excepto los trastornos afectivos y el TEA. Se observaron grandes diferencias en el caso del TOD/CD, en el que el 45,4% de los jóvenes de 13 a 17 años con diagnóstico de TOD o EC habían buscado atención médica por una lesión, en comparación con el 27,1% sin estos diagnósticos. Por otro lado, las heridas eran menos comunes en los niños y adolescentes con ansiedad o trastornos afectivos. Las lesiones autoinfligidas eran más comunes en todos los diagnósticos psiquiátricos a partir de los 7 años. En algunos diagnósticos, las diferencias variaban según la edad. Por ejemplo, las fracturas fueron más comunes en los niños de hasta 12 años de edad con ansiedad que en los que no la tenían, sin embargo entre los 13 y 17 años las fracturas fueron ligeramente menos comunes en los adolescentes con un diagnóstico de ansiedad. En el caso de las personas con TEA, las tasas de prevalencia de fracturas, heridas y conmociones cerebrales fueron muy similares a las de la población general y no se encontraron diferencias significativas. Las complicaciones se destacaron como más comunes en los individuos con TEA; el 1,1% en comparación con el 0,6% en los individuos sin un trastorno del espectro autista. En cuanto a los trastornos psicóticos, la mayoría de los casos (n = 116) fueron demasiado pocos para realizar análisis. Las lesiones en general no fueron más comunes en los niños y adolescentes con condiciones psicóticas. La única diferencia significativa se observó en las lesiones relacionadas con cuerpos extraños, pero este resultado debe interpretarse con cautela debido al pequeño número de casos.

Lesiones intencionales

En cuanto a las lesiones no clasificadas como no intencionales, se destacaron los malos tratos con una prevalencia en cinco años del 1,5% en los niños y adolescentes con diagnóstico psiquiátrico en comparación con el 0,2% en los individuos que no lo tienen (véase el archivo adicional). Los análisis específicos de diagnóstico revelaron el mismo patrón, con una prevalencia a cinco años de los diagnósticos de maltrato que oscilaba entre el 1,7% para el TDAH y el 2,5% para los niños con condiciones de ansiedad. Esto también se aplicó al trastorno del espectro autista, donde el 1,0% de los niños con TEA tenían un diagnóstico de maltrato, en comparación con el 0,3% de los que no lo tenían.

Causas externas

Las causas externas como las caídas, los accidentes de tráfico y los accidentes de transporte eran más frecuentes en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos (véase el archivo adicional). Por ejemplo, el 4,1% de los niños de 0 a 17 años con TDAH habían sufrido un accidente de tráfico en comparación con el 1,8% de los individuos sin diagnóstico de TDAH. Este patrón continuó en los análisis estratificados por edad en general a partir de los 7 años. La excepción a la regla eran los trastornos del espectro autista, donde las caídas eran menos comunes en los individuos con TDAH que en los niños sin ellos. En cuanto a otras causas externas, no surgieron diferencias significativas para el TEA.

Regresión logística

TDAH

El TDAH se asoció con un mayor riesgo de lesiones no intencionales (fracturas, heridas y conmoción cerebral) en niños y adolescentes de 0 a 17 años (tabla 2). Lo mismo ocurría con las complicaciones y el envenenamiento. Cuando se realizaron análisis por separado para las tres categorías de edad diferentes, no se encontró ninguna asociación entre el TDAH y las fracturas a la edad de 0-6 ó 7-12 años. Las lesiones autoinfligidas fueron más comunes en los individuos con TDAH, con la excepción de los de 7 a 12 años de edad (Tabla 4). El diagnóstico de maltrato fue casi el doble de común en niños y adolescentes con TDAH, con una excepción para la categoría de edad más joven.

Tabla 2. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/2

Se observó un mayor riesgo de caídas y accidentes de tráfico durante toda la infancia en los individuos con TDAH, mientras que los accidentes de transporte eran más comunes a partir de los 7 años de edad.

TOD y CD

El TOD y la EC aumentaron el riesgo de lesiones no intencionales en los adolescentes, y también se encontraron asociaciones significativas cuando se analizaron todas las edades juntas (tabla 2). Hubo un marcado incremento en el envenenamiento de niños de 0 a 6 años con ODD/CD, con un OR de 4.91. El TOD/CD se asoció con lesiones autoinfligidas a partir de los 7 años. Asimismo, se encontró una asociación entre el TOD/CD y el maltrato cuando se analizaron todas las edades juntas.

En la población total, se encontró un mayor riesgo de caídas y accidentes de tráfico, sin embargo, los resultados no fueron consistentes en los subgrupos, probablemente debido al bajo conteo. Por ejemplo, hubo un aumento de ocho veces en los accidentes de transporte para los niños de 0 a 6 años con un diagnóstico simultáneo de TOD o EC (Tabla 3), mientras que no se encontraron resultados significativos a la edad de 7-12 o 13-17 años.

Tabla 3. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 0 a 6 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/3

Ansiedad

Los trastornos de ansiedad se asociaron con una mayor prevalencia de lesiones en general y con fracturas y complicaciones (tabla 2). Las conmociones cerebrales eran más frecuentes en los niños y adolescentes con diagnósticos de ansiedad a partir de los 7 años de edad, y en la población total. No se encontró ninguna asociación entre los trastornos de ansiedad y las heridas. Las probabilidades de que se produjeran lesiones autoinfligidas concurrentes eran superiores a 8 en todas las categorías de edad. Hubo una asociación considerable entre las condiciones de ansiedad y el diagnóstico de maltrato, con un rango de OR de 4,00 en adolescentes (Tabla 5) a 29,92 en niños de 0 a 6 años (Tabla 3), sin embargo los casos fueron pocos.

Se encontraron asociaciones significativas entre las caídas, los accidentes de tráfico y los accidentes de transporte en la población total y en las dos categorías de edad más avanzada. Además, se encontró un OR de casi 3 entre los diagnósticos de ansiedad y los accidentes de tráfico a la edad de 0 a 6 años (Tabla 3).

Trastornos del espectro autista

En general, los trastornos del espectro autista se asociaron con una menor prevalencia de lesiones no intencionales (tabla 2). La única excepción fueron los resultados no significativos de fracturas, heridas y conmoción cerebral en la edad de 0 a 6 años y un mayor riesgo de complicaciones en la edad de 13 a 17 años y cuando se analizaron todas las edades juntas. El TEA no se asoció con lesiones autoinfligidas concurrentes. Se encontró un mayor riesgo de maltrato en niños de 0-6 años con TEA, sin embargo, el bajo número de casos indica incertidumbre (Tabla 3). Se observó una disminución del riesgo de maltrato en la población total y en los adolescentes.

Asimismo, se encontró una asociación negativa significativa entre los trastornos del espectro autista y las caídas y los accidentes de tráfico. Se observó un mayor riesgo de accidentes de transporte en niños de 0 a 6 años de edad con autismo (OR 14,61, IC 5,16-41,40), resultado que debe interpretarse con cautela debido al amplio IC.

Trastornos afectivos

No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de lesiones en general entre las personas con trastornos afectivos y las que no los tienen (tabla 2). Las heridas, la conmoción cerebral, las complicaciones y la intoxicación fueron más frecuentes en los niños y adolescentes con trastornos afectivos que en los que no los tenían. Se observó un menor riesgo de fracturas (tabla 2). Hasta los 12 años de edad, la prevalencia de los trastornos afectivos era baja y no se encontraron diferencias significativas. Los trastornos afectivos también se asociaron con lesiones autoinfligidas concurrentes a partir de los 7 años de edad. El maltrato diagnosticado fue más común en los adolescentes con trastornos afectivos, pero no se encontró ninguna asociación para las dos categorías de edad más jóvenes o en la población total.

No se encontró un patrón general de asociaciones por causas externas. Se observó una asociación positiva para las caídas en la edad de 7 a 12 años (tabla 4) y para los accidentes de tráfico en la población total y en la edad de 13 a 17 años (tabla 5).

Tabla 4. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 7 a 12 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/4

Tabla 5. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 13 a 17 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/5

Condiciones psicóticas

Las afecciones psicóticas se asociaron con la autolesión en los adolescentes. No hubo asociaciones con una mayor prevalencia de ningún otro tipo de lesión o causas externas.

Discusión

El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones en una gran cohorte de 359.597 niños y adolescentes de Suecia occidental. Se determinó que la prevalencia de las lesiones variaba entre los diferentes trastornos psiquiátricos.

El TDAH se asoció con una mayor prevalencia de lesiones en todas las edades, con pocas excepciones. Los síntomas centrales de falta de atención, problemas de concentración e hiperactividad podían aumentar el riesgo de lesiones. El tamaño de los efectos fue aproximadamente igual al de los resultados anteriores [5]. Tal vez más inesperadamente, no se encontró una asociación significativa entre el TDAH y las fracturas menores de 13 años. Una explicación provisional podría ser la disminución de la actividad física en general para los niños [28], pero se necesitan estudios futuros para explorar más a fondo este hallazgo. Aunque no era el ámbito del presente documento, la información sobre el uso de medicamentos (es decir, estimulantes centrales) habría sido interesante para permitir análisis de subgrupos. Se desconoce el porcentaje de niños que toman medicamentos para el TDAH en la población actual, sin embargo, un meta-análisis reciente encontró que la medicación para el TDAH tiene un efecto protector sobre la asociación entre el TDAH y las lesiones no intencionales [5]. Sin embargo, otro estudio encontró que los niños tratados con metilfenidato (MPH) sufrieron lesiones de varios tipos en mayor medida que los niños sin medicación para el MPH [29]. En resumen, los niños y adolescentes con TDAH corren un mayor riesgo de sufrir muchos tipos de lesiones, y la ausencia de una asociación entre el TDAH y las fracturas en los niños debería estudiarse más a fondo.

En general, todos los tipos de lesiones incluidos fueron más frecuentes en los adolescentes con TOD o EC, lo que está en línea con estudios anteriores [9, 11]. Los estudios anteriores modelaron el TOD y la EC por separado, lo que, en una muestra más grande, podría haber dado un resultado diferente. Relativamente pocos individuos fueron diagnosticados con TOD o EC en el presente estudio. Existe una comorbilidad considerable entre el TOD, la EC y el TDAH [30], y las prácticas de registro de diagnósticos podrían posiblemente influir en la prevalencia si, por ejemplo, se omiten los diagnósticos secundarios. Un hallazgo que se destaca es el riesgo cinco veces mayor de intoxicación en niños de 0 a 6 años con TOD o EC. Sin embargo, la tasa de prevalencia era baja, y se necesitan estudios futuros para explorar los riesgos específicos de los niños pequeños con problemas de conducta.

El TEA se asoció con un menor riesgo de lesiones involuntarias concurrentes en comparación con la población general. Los resultados anteriores han sido mixtos, indicando asociaciones positivas [18], asociaciones negativas [16] y resultados no desviados de la población general [17]. Los resultados divergentes podrían explicarse en parte por la inclusión de factores de control pertinentes. Hay una comorbilidad bien conocida entre el TEA y el TDAH (en el presente estudio, el 61% de los individuos con TEA tenían un diagnóstico de TDAH), lo que subraya la necesidad de controlar el TDAH en los análisis. Una excepción a la disminución del riesgo fue que no hubo una diferencia significativa en el riesgo de fracturas simultáneas en niños de 0 a 6 años de edad. Este resultado contrasta con un estudio de Furlano y otros (2014), que muestra un menor riesgo de fracturas en los niños con TEA en comparación con los niños sin diagnóstico de TEA [31]. El menor riesgo de lesiones musculoesqueléticas en niños con TEA se ha atribuido hipotéticamente a un menor grado de interacción social y a una menor probabilidad de participación en actividades deportivas [32]. Además, en el presente estudio, el TEA se asoció con una mayor prevalencia de complicaciones. Por el contrario, en un estudio sobre la morbilidad después de la amigdalectomía, los niños con trastornos del espectro autista tuvieron menos probabilidades de experimentar complicaciones [33]. Sin embargo, se ha demostrado que los procedimientos anestésicos difieren entre los niños con TEA y los que no la tienen [34], lo que posiblemente afecte a la recuperación postoperatoria. Las dificultades comunicativas y las dificultades para cumplir con las ordenanzas médicas podrían aumentar el riesgo de complicaciones en este grupo. Claramente, el patrón de lesiones para el TEA contrasta con el de la mayoría de los otros desórdenes psiquiátricos, presumiblemente debido al comportamiento y la actividad. En resumen, los resultados del presente estudio se suman a la literatura que indica un menor riesgo de lesiones en niños con TEA, después de controlar la comorbilidad psiquiátrica.

En cuanto a la internalización de los problemas, los resultados variaron según el diagnóstico. Se observó un mayor riesgo de lesiones involuntarias simultáneas en los casos de ansiedad, con la excepción de las heridas. Los trastornos afectivos se asociaron con un mayor riesgo de conmoción cerebral, heridas, envenenamiento y complicaciones. Los estudios anteriores sobre la asociación entre los trastornos de interiorización y las lesiones han sido contradictorios. Los mecanismos de acción en que se basa la asociación entre los trastornos de interiorización y las lesiones no intencionales son tal vez algo menos claros en comparación con los trastornos de exteriorización. Rowe y otros (2004) sostienen que es plausible la preocupación por las cogniciones depresivas o ansiosas, que desvían la atención y la ansiedad por el desempeño, inhibiendo el funcionamiento [10]. Además, es común el desarrollo de síntomas de ansiedad o depresivos como resultado de lesiones importantes o eventos traumáticos [35, 36]. Una explicación provisional de la asociación encontrada entre los trastornos afectivos y la conmoción cerebral en el presente estudio es que los síntomas depresivos y cognitivos son causados por un traumatismo craneal, sin embargo, la causa de la dirección no puede determinarse utilizando datos de corte transversal. Los estudios longitudinales serían valiosos para determinar el impacto real de la internalización de las condiciones en la propensión a las lesiones.

En el presente estudio se observaron asociaciones significativas entre los trastornos psiquiátricos y el maltrato, aunque la dirección de la relación varió según el diagnóstico y la edad. El autismo fue el único diagnóstico asociado con un menor riesgo de un diagnóstico de maltrato simultáneo cuando se analizaron todas las edades juntas. La asociación positiva encontrada entre el autismo y el maltrato en la edad de 0 a 6 años podría deberse al bajo número de casos, considerando el amplio IC. Estudios previos han mostrado asociaciones tanto negativas [19] como positivas [37] entre el TEA y el maltrato. La asociación más consistente fue encontrada para las condiciones de ansiedad, con un riesgo cinco veces mayor para un diagnóstico de maltrato concurrente en la edad de 0-17 años. El código ICD T74 incluye muchos tipos de maltrato: negligencia, abuso psicológico, físico y sexual. Así pues, esta categoría comprende tanto los casos de abuso infantil repetido como los casos de agresión en la adolescencia, que pueden tener consecuencias diferentes para la víctima. Sin embargo, es muy probable que los malos tratos no se diagnostiquen teniendo en cuenta la utilización de los datos del registro. Además, podría existir un sesgo positivo en relación con los diagnósticos psiquiátricos, teniendo en cuenta el contacto con la atención de la salud que aumenta la posibilidad de detectar y denunciar los malos tratos. No obstante, los pacientes con muchos trastornos psiquiátricos corren un mayor riesgo de sufrir malos tratos, lo que debe reconocerse en los entornos clínicos, independientemente de la dirección de la causa.

Las autolesiones se diagnosticaron más comúnmente en las niñas que en los niños, lo que concuerda con estudios anteriores [38]. La ansiedad se asoció significativamente con la autolesión independientemente de la edad. La regulación de los efectos se ha descrito como una función comúnmente reportada del NSSI [39], y la comorbilidad entre el NSSI y las condiciones de ansiedad se ha reportado previamente [23]. El TDAH, el TOD/TC y los trastornos afectivos también se asociaron con el diagnóstico de auto-lesión, de acuerdo con la literatura. Se encontró una asociación significativa entre las condiciones psicóticas y las autolesiones en los adolescentes, incluso cuando se controla la comorbilidad psiquiátrica. Se ha demostrado anteriormente que la experiencia psicótica (EP) está asociada con el síndrome de estrés neurológico en niños y adolescentes [40], sin embargo, hasta donde sabemos, faltan estudios que investiguen la asociación entre los trastornos psicóticos y las autolesiones antes de la edad adulta. Los estudios anteriores indican que el NSSI está en gran medida subreportado [41], lo que hace que las conclusiones extraídas de los datos del registro sean algo precarias.

Como era de esperar, los niños tenían un mayor riesgo de lesiones en comparación con las niñas, con la excepción de las lesiones autoinfligidas. En cuanto a las causas externas, los accidentes de transporte eran mucho más frecuentes en las niñas, lo que se explicaba por una gran diferencia de género en el código V80 del CIE, que se refiere a los accidentes de equitación. Con respecto a la edad, la prevalencia de las lesiones fue mayor entre los 7 y los 12 años de edad, y más de uno de cada tres necesitó atención médica debido a las lesiones durante el período de estudio de cinco años. Las diferencias de edad son interesantes en varios aspectos. En los niños más pequeños, la propensión a las lesiones está influenciada no sólo por el comportamiento propio, sino también por la habilidad de los padres [42]. En los adolescentes, otros factores como el consumo de alcohol y drogas y los comportamientos de riesgo pueden influir en la aparición de lesiones. Además, la intención no siempre puede ser clara o comunicada en el departamento de emergencias, lo que posiblemente resulte en casos de autolesiones e intentos de suicidio que pasan desapercibidos. En resumen, la edad y el género influyen en el riesgo de lesiones y es necesario tener en cuenta las diferencias en las estrategias de prevención e intervención.

Se han examinado los posibles mecanismos de la asociación entre la salud mental y las lesiones. Rowe y otros (2007) sugieren tres vías [13]. La psicopatología puede conducir a la lesión por ejemplo, por conductas de riesgo, impulsividad o falta de atención. Por otro lado, las lesiones pueden inducir a la psicopatología, siendo el ejemplo clásico la ansiedad o la depresión después de un trauma [35, 36]. Además, los factores de riesgo compartidos o correlacionados podrían aumentar el riesgo tanto de la psicopatología como de la lesión. Independientemente de la dirección que tome la relación, el presente estudio muestra que muchas afecciones psiquiátricas están asociadas con una mayor prevalencia de lesiones no intencionales, lesiones intencionales y exposición a malos tratos. Estos conocimientos son importantes para comprender el funcionamiento y la carga de la enfermedad en los niños y adolescentes con problemas de salud mental.

Puntos fuertes y limitaciones

El estudio tiene varios puntos fuertes, a saber, el uso de una gran muestra de población que abarca todas las edades y el uso de datos de registro que eliminan el efecto del sesgo de recuerdo. Además, todos los modelos se controlaron para detectar la comorbilidad psiquiátrica, lo que permitió evaluar el impacto de cada diagnóstico psiquiátrico específico. Sin embargo, es necesario tener en cuenta las siguientes limitaciones.

En primer lugar, el esquema del estudio no permitió controlar los factores socioeconómicos. Estudios previos han mostrado una asociación entre las lesiones y el CSE de los padres [2], y de la misma manera, se han encontrado asociaciones entre el CSE de los padres y la salud mental de los niños [43]. En un estudio de Bijur y otros (1986), las asociaciones entre el comportamiento de los niños y las lesiones accidentales disminuyeron después de controlar el CSE, sin embargo, las asociaciones entre la agresión y la sobreactividad y las lesiones permanecieron [44]. En segundo lugar, el uso de datos de corte transversal impide las interpretaciones sobre causa y efecto. Es probable que los accidentes graves causen problemas de interiorización como la ansiedad o los síntomas depresivos, y posiblemente también externalización de conductas. Se necesitan estudios longitudinales para comprender mejor la asociación entre la salud mental y las lesiones. En tercer lugar, aunque el uso de datos de registro disminuye el sesgo de memoria, depende en gran medida de la precisión de las prácticas de establecimiento de diagnósticos. Las lesiones no específicas constituyen una gran proporción de las lesiones registradas (46%), lo que hace que se cuestione si ciertos tipos de lesiones están subdiagnosticados o si se trata de un número exacto de lesiones que no es posible categorizar más específicamente. Como se ha mencionado anteriormente, es más probable que los malos tratos se detecten con mayor frecuencia en niños con diagnósticos psiquiátricos, teniendo en cuenta el contacto con la atención de salud psiquiátrica. Además, es probable que muchos casos de maltrato infantil pasen desapercibidos, incluso si se han realizado visitas de atención médica [45].

Implicaciones

Se necesita información sobre el mayor riesgo de lesiones en niños y adolescentes con determinados trastornos psiquiátricos para aumentar la conciencia de los padres y los cuidadores. Las personas con trastornos psiquiátricos deben tener acceso sin demora a un tratamiento y un apoyo adecuados a fin de reducir los síntomas, lo que a su vez podría tener un efecto en la prevalencia de las lesiones. Por último, a más de uno de cada tres niños y adolescentes se les diagnosticaron lesiones durante un período de cinco años, lo que indica que las estrategias de prevención ambiental y legislativa podrían reducir tanto el sufrimiento individual como los costos sociales. Se sugieren estudios longitudinales para futuras investigaciones, a fin de evaluar los efectos del tratamiento, así como la dirección de la relación entre, por ejemplo, la internalización de los problemas y las lesiones.

Conclusiones

Los resultados del presente estudio muestran una pauta general de un mayor riesgo de lesiones concurrentes en niños y adolescentes con diagnósticos psiquiátricos, pero las asociaciones varían según la edad y el tipo de trastorno psiquiátrico. Los individuos con TEA tenían un menor riesgo de lesiones que requerían visitas de atención médica. Así pues, en la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones entran en juego pautas específicas de los trastornos, conocimientos que pueden ser de utilidad tanto en la atención de la salud como en la escuela y otros entornos sociales. Además, los niños y adolescentes con muchos tipos de trastornos psiquiátricos corrían un mayor riesgo de que se les diagnosticara simultáneamente un maltrato. Los resultados se suman a la literatura sobre los factores de riesgo de lesiones en niños y adolescentes, apoyando las pautas específicas de diagnóstico. Algunos diagnósticos se asociaron con un marcado aumento del riesgo de lesiones, lo que indica una alta carga de enfermedad para las personas afectadas.

Disponibilidad de datos y materiales

Los datos se obtuvieron de la base de datos de atención médica de Vega, mantenida por la región de Västra Götaland. Se obtuvo la aprobación de la Junta de Examen Ético para el intercambio público y la presentación de datos a nivel de grupo solamente. Esto significa que los datos utilizados en este estudio sólo pueden utilizarse para la investigación aprobada y no pueden ser compartidos por los autores.

Abreviaturas

TDAH:

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

ASD:

Trastorno del espectro autista

CD:

Trastorno de Conducta

CI:

Intervalo de confianza

ICD-10:

Clasificación Internacional de Enfermedades 10ª revisión

NSSI:

Lesiones autoinfligidas no suicidas

MPH:

Metilfenidato

ODD:

Trastorno de oposición desafiante

O:

Proporción de probabilidades

SES:

Estado Socioeconómico

Referencias

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Agradecimientos

Agradecemos a Investigación y Desarrollo Södra Älvsborg por el apoyo financiero.

Financiación

El estudio fue apoyado financieramente por Investigación y Desarrollo Södra Älvsborg. El organismo de financiación no participó en ninguna etapa de la planificación del estudio, la recopilación de datos, el análisis, la interpretación o la redacción del manuscrito. La financiación de acceso abierto proporcionada por la Universidad de Linköping.

Información sobre el autor

Afiliaciones

División de Salud Infantil y de la Mujer, BKV, Departamento de Ciencias Biomédicas y Clínicas, Universidad de Linköping, S-581 85, Linköping, Suecia

Sara Agnafors

Departamento de Investigación, Hospital Södra Älvsborgs, Borås, Suecia

Sara Agnafors y Marie Rusner

Departamento de Psicosis, Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo (Suecia)

Jarl Torgerson

Instituto de Ciencias de la Salud y la Atención, Academia Sahlgrenska, Universidad de Gotemburgo, Gotemburgo (Suecia)

Marie Rusner

Departamento de Gestión y Análisis de Datos, Oficina Principal, Región de Västra Götaland, Skövde, Suecia

Anna Norman Kjellström

Contribuciones

SA fue responsable de la búsqueda de literatura, los análisis estadísticos y la redacción del manuscrito. AK fue responsable de la preparación del archivo de datos y la planificación de los análisis estadísticos y participó en la redacción del manuscrito. JT y MR participaron en la planificación del estudio y en la redacción del manuscrito. Todos los autores participaron en la revisión de las versiones preliminares del manuscrito y aprobaron la versión final.

Autor correspondiente

Correspondencia a Sara Agnafors.

Declaraciones éticas

Aprobación ética y consentimiento para participar

El estudio fue aprobado por la Junta Regional de Examen Ético en Gotemburgo 2017. Se requiere la aprobación ética de la Junta de Examen Ético para acceder a los datos de la base de datos de Vega.

Consentimiento para la publicación

No es aplicable.

Intereses en competencia

Los autores declaran que no hay conflicto de intereses.

Información adicional

Nota del editor

Springer Nature se mantiene neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en los mapas publicados y las afiliaciones institucionales.

Información complementaria

Archivo adicional 1 de Lesiones en niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3?utm_source=Spectrum+Newsletters&utm_campaign=4c1af86386-EMAIL_CAMPAIGN_2020_09_11_06_53&utm_medium=email&utm_term=0_529db1161f-4c1af86386-168813249

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