Lesiones en niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos





POR SARA AGNAFORS, JARL TORGENSON, MARIE RUSNER y ANNA NORMANorman KJELLSTRÖM

Fuente: BMC Public Health volumen 20, Número de artículo: 1273 (2020)

Fotografía: Pixabay

Agnafors, S., Torgerson, J., Rusner, M. et al. Injuries in children and adolescents with psychiatric disorders. BMC Public Health 20, 1273 (2020).

https://doi.org/10.1186/s12889-020-09283-3

Resumen

(Glosario abreviaturas al final)

Antecedentes

Las lesiones involuntarias son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños de todas las edades. Las estrategias de prevención requieren el conocimiento de los factores de riesgo, y se ha sugerido que los trastornos conductuales y psiquiátricos influyen en el riesgo de lesiones durante la infancia. Aunque se ha descubierto que los trastornos de externalización aumentan el riesgo de lesiones, los resultados son contradictorios en lo que respecta a los trastornos de internalización, como las afecciones afectivas y de ansiedad, y los trastornos del espectro autista (TEA). Es necesario realizar estudios a gran escala basados en fuentes de datos sólidas. El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica, en una gran cohorte basada en la población de 350.000 niños y adolescentes en Suecia.

Métodos

Los datos se obtuvieron de la base de datos regional de atención médica Vega. Se extrajeron los diagnósticos psiquiátricos y los diagnósticos de lesiones obtenidos durante 2014-2018 para personas de 0 a 17 años en 2016. Se utilizaron estadísticas descriptivas para examinar las diferencias en la prevalencia de lesiones a cinco años entre los niños con, y sin, diferentes diagnósticos psiquiátricos. Se utilizó la regresión logística en modelos estratificados por edad, para probar la asociación entre los diagnósticos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica.

Resultados

Los resultados muestran un mayor riesgo de lesiones concurrentes en general, pero las pautas varían según la edad y el trastorno psiquiátrico. Los trastornos de externalización y las condiciones de ansiedad se asociaron con lesiones concurrentes, mientras que los individuos con TEA tuvieron un menor riesgo para la mayoría de las lesiones incluidas. Los trastornos afectivos se asociaron con un mayor riesgo de heridas, conmoción cerebral, complicaciones y envenenamiento, mientras que el riesgo de fracturas disminuyó. Las lesiones autoinfligidas fueron más comunes en todas las condiciones psiquiátricas investigadas durante la adolescencia, excepto en el caso de los trastornos del espectro autista. Los niños y adolescentes con muchos tipos de trastornos psiquiátricos también corrían un mayor riesgo de recibir un diagnóstico de maltrato simultáneo.

Conclusiones

Se encontró una pauta general de aumento del riesgo de lesiones concurrentes en niños y adolescentes con la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos, pero las asociaciones varían según la edad y el tipo de trastorno psiquiátrico. Los resultados se suman a la literatura sobre los factores de riesgo de las lesiones en niños y adolescentes, lo que apoya las pautas específicas del diagnóstico. Varios diagnósticos psiquiátricos se asociaron con un marcado aumento del riesgo de lesiones, lo que indica una alta carga de enfermedad para los individuos afectados.

Antecedentes

Las lesiones involuntarias son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los niños de todas las edades [1]. Además de las consecuencias inmediatas para el niño y su familia, las lesiones involuntarias constituyen un importante impacto en la atención de la salud y la sociedad en términos de hospitalización, visitas de atención de emergencia y discapacidades residuales. Las estrategias de prevención requieren la identificación de los grupos de riesgo. Existe una distribución desigual en la prevalencia de lesiones relacionadas con el estatus socioeconómico (SES) [1, 2] pero también con respecto al género [2, 3]. Además, el comportamiento de los niños y los trastornos psiquiátricos asociados se han puesto de manifiesto como factores de riesgo de lesiones no intencionadas en niños y adolescentes.

En primer lugar, la propensión a los accidentes se incluye como una característica del Trastorno de Conducta (TDC) y el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) [4]. En un meta-análisis reciente, se encontró una mayor prevalencia de lesiones entre los niños con TDAH [5]. Los síntomas centrales del TDAH (falta de atención, hiperactividad e impulsividad) predisponen a comportamientos que podrían aumentar el riesgo de lesiones. Estudios más pequeños han indicado que los niños con TDAH son menos propensos a percibir las consecuencias de situaciones peligrosas [6] y que la impulsividad como rasgo se asocia con conductas de riesgo como el inicio de peleas físicas [7], lo que a su vez podría aumentar el riesgo de lesiones. Sin embargo, otros estudios no encontraron ninguna asociación entre el TDAH y las lesiones después de controlar la comorbilidad [8]. Por el contrario, en un estudio de la comunidad europea, los niños que expresaban síntomas de trastorno negativista desafiante (TOD) tenían un mayor riesgo de lesiones en el último año en comparación con sus pares [9]. En una gran cohorte de la población, Rowe y otros encontraron que el TOD estaba asociado con lesiones no intencionales después de controlar la psicopatología comórbida, mientras que no se encontró ninguna asociación con el trastorno de la conducta (EC) [10]. Sin embargo, en una muestra clínica se demostró que los problemas de conducta estaban asociados con el ingreso en el hospital debido a lesiones no intencionales [11].

Si bien la asociación entre las lesiones y los trastornos de internalización se ha abordado tanto en muestras poblacionales como clínicas, se sabe menos sobre la prevalencia de lesiones en niños con trastornos de internalización como la depresión y la ansiedad. Los resultados sobre la asociación entre los trastornos de ansiedad y el riesgo de lesiones han sido contradictorios. Un estudio poblacional sobre niños en edad preescolar no encontró ninguna asociación entre la ansiedad o la depresión y las lesiones [12]. En un estudio de gemelos, Rowe y otros (2007) encontraron una asociación entre la ansiedad y las lesiones reportadas por los padres durante los 3 meses anteriores [13]. Por el contrario, Jokela y otros (2009) observaron una disminución del riesgo de lesiones en la adolescencia y la edad adulta para los individuos con síntomas de interiorización a los 7 y 11 años [14]. Este último estudio, sin embargo, se basó en los informes de los maestros sobre los problemas de internalización y en los informes de los padres y los propios informes sobre la incidencia de las lesiones. Se ha demostrado que los síntomas depresivos están asociados con un mayor riesgo de lesiones en la adolescencia mediante el uso de datos transversales autoinformados [15].

La literatura sobre la asociación entre el trastorno del espectro autista (TEA) y las lesiones no intencionales es limitada. En un estudio poblacional sobre adolescentes, el riesgo de lesiones durante los últimos 12 meses se redujo en los individuos con trastornos del espectro autista [16]. En otro estudio realizado por Bonander y otros, se determinó que los niños de 6 a 17 años de edad con TEA no tenían un mayor riesgo de sufrir lesiones [17]. Se han encontrado resultados similares en muestras más pequeñas [18].

Asimismo, los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos pueden correr un mayor riesgo de sufrir lesiones intencionales, como maltrato y violencia interpersonal. Un estudio de registro basado en la población encontró que los niños con trastornos mentales y de conducta tienen un mayor riesgo de sufrir maltrato, mientras que no se encontraron asociaciones significativas entre el TEA y el maltrato después de controlar los factores de riesgo del niño, la familia y el vecindario [19]. Varios estudios han confirmado una asociación entre diferentes diagnósticos psiquiátricos y el maltrato [20, 21], sin embargo, la asociación parece ser más compleja que el maltrato infantil que causa problemas de salud mental [22].

Las autolesiones están asociadas con muchos tipos de trastornos psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad, los trastornos alimentarios, el TDAH, el DC y el TOD [23,24,25,26,27]. Además, se ha descubierto que las autolesiones no suicidas (NSSI) se asocian con la impulsividad [24], lo que, a su vez, también aumenta el riesgo de lesiones no intencionales [13]. En el presente estudio, la autolesión se utilizó como variable de control. Esto se hizo con el fin de limitar el riesgo de una mayor prevalencia de lesiones que podrían ser autoinfligidas (por ejemplo, heridas o envenenamiento) en individuos con trastornos psiquiátricos. La autolesión también se utilizó como variable de resultado para investigar la comorbilidad con diferentes trastornos psiquiátricos.

Los estudios anteriores han sido criticados por utilizar medidas deficientes, incluidos informes retrospectivos. Además, los caracteres divergentes de los diferentes trastornos psiquiátricos requieren análisis específicos del trastorno, controlando la comorbilidad psiquiátrica. Por lo tanto, es necesario realizar estudios a gran escala que se basen en fuentes de datos sólidas.

El objetivo del presente estudio fue examinar la asociación entre los trastornos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica, en una gran cohorte de base poblacional de 359.597 niños y adolescentes en Suecia occidental. El estudio se suma a los datos existentes mediante 1) el uso de una gran cohorte basada en la población, 2) el uso de datos de registro que excluyen el riesgo de sesgo de memoria y permiten controlar la comorbilidad psiquiátrica y 3) la inclusión de los trastornos de interiorización que no se han estudiado tan a fondo como los trastornos de exteriorización.

Métodos

Temas

Éste es un estudio transversal. Todos los individuos de 0 a 17 años de edad, que eran residentes de Västra Götaland en 2016, constituyeron la población de estudio. Los datos del registro de diagnósticos se obtuvieron de la base de datos regional de atención sanitaria de Vega. Vega contiene información sobre la fecha de contacto, el tipo de contacto, el proveedor de atención médica, los diagnósticos, las operaciones, los centros de salud y los hospitales, y la edad y el sexo del paciente. Los diagnósticos incluidos en Vega están codificados de acuerdo a la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud 10ª revisión, ICD-10. Tanto los proveedores de atención médica pública como privada están obligados a entregar los datos a Vega, y el registro contiene por lo tanto información sobre toda la atención médica primaria y especializada en la región de Västra Götaland, Suecia.

Medidas

La información sobre los diagnósticos psiquiátricos y las lesiones que requieren atención médica durante los años 2014-2018, como se define en la tabla 1, se obtuvieron de Vega para todos los individuos de 0 a 17 años de edad en 2016 (n = 324.157). También se obtuvieron las causas externas relacionadas con las lesiones. Utilizando los datos de la Oficina de Estadística de Suecia, la población de estudio se completó con individuos de 0 a 17 años de edad en la región de Västra Götaland en 2016 sin estos diagnósticos basados en la edad y el género. Esto dio como resultado una población de estudio de n = 363.554. Los individuos fueron divididos en tres categorías basadas en la edad en 2016; 0-6 años, 7-12 años, y 13-17 años.

Tabla 1. Clasificación de los diagnósticos psiquiátricos, lesiones y causas externas. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/1

Los diagnósticos psiquiátricos investigados fueron seleccionados para cubrir las condiciones psiquiátricas comunes de la infancia. Los diagnósticos de lesiones y causas externas se eligieron en base a estudios previos y a la prevalencia. Los sujetos con retrasos en el desarrollo (ICD-10 F82-F83, F84.2-F84.4, F84.8, F88-F89) fueron excluidos de la población de estudio, ya que estas condiciones podrían estar asociadas con condiciones psiquiátricas y somáticas, así como con retraso motor grueso, y por lo tanto potencialmente sesgar los resultados. Esto resultó en un número total de 359.597, y de estos, 40.579 tenían un diagnóstico psiquiátrico. Para información detallada sobre los códigos del DCI y la categorización de los diagnósticos psiquiátricos y los tipos de lesiones, véase la tabla 1.

Análisis de datos

En primer lugar, las frecuencias de los diagnósticos psiquiátricos, las lesiones y las causas externas se presentaron mediante estadísticas descriptivas. Se utilizó el Chi2 para examinar las diferencias en la prevalencia de lesiones entre los niños diagnosticados con trastornos psiquiátricos y los que no lo eran. Luego, el riesgo de lesiones concurrentes en niños con diagnósticos psiquiátricos fue investigado por regresión logística. Se compararon los individuos con diagnósticos psiquiátricos con los individuos sin diagnósticos psiquiátricos (grupo de referencia). No todas las categorías de lesiones y causas externas fueron modeladas en regresión logística debido al bajo número de casos (ver archivo adicional). Los modelos que estaban estratificados por edad se controlaron por sexo, y los modelos no estratificados por edad se controlaron por sexo y edad. Todos los diagnósticos psiquiátricos se introdujeron simultáneamente en los modelos, excepto en el grupo de edad de 0 a 6 años, en el que se excluyó la psicosis debido al bajo número de casos. Se encontraron correlaciones moderadas entre la ansiedad y los trastornos afectivos (r = 0,43), y el TDAH y el TEA (r = 0,41), mientras que las correlaciones entre las demás variables independientes fueron menores, lo que indica un bajo grado de multicolinealidad. Para mantener la integridad de los participantes del estudio, no se mostraron datos cuando los análisis dieron como resultado casos de cinco o menos. Se consideró estadísticamente significativo un valor p < 0,05 (de dos caras). Los resultados de las regresiones logísticas se presentan con los correspondientes Odds Ratios (OR) e Intervalos de Confianza (IC) del 95%. Todos los análisis se realizaron utilizando SPSS versión 24 (IBM Corporation, Armonk, NY).

Resultados

Descripciones

Lesiones involuntarias

Entre los niños con diagnósticos psiquiátricos, el 33,9% fue diagnosticado con una lesión durante el período de cinco años en comparación con el 30,6% de los niños sin diagnóstico psiquiátrico (χ2 184.181, p < 0,001). En general, las lesiones involuntarias fueron más comunes en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos que en los que no los tenían, observándose la mayor diferencia en el caso de la conmoción cerebral (véase el archivo adicional). En los análisis específicos de diagnóstico, las lesiones fueron más comunes para todas las condiciones psiquiátricas, excepto los trastornos afectivos y el TEA. Se observaron grandes diferencias en el caso del TOD/CD, en el que el 45,4% de los jóvenes de 13 a 17 años con diagnóstico de TOD o EC habían buscado atención médica por una lesión, en comparación con el 27,1% sin estos diagnósticos. Por otro lado, las heridas eran menos comunes en los niños y adolescentes con ansiedad o trastornos afectivos. Las lesiones autoinfligidas eran más comunes en todos los diagnósticos psiquiátricos a partir de los 7 años. En algunos diagnósticos, las diferencias variaban según la edad. Por ejemplo, las fracturas fueron más comunes en los niños de hasta 12 años de edad con ansiedad que en los que no la tenían, sin embargo entre los 13 y 17 años las fracturas fueron ligeramente menos comunes en los adolescentes con un diagnóstico de ansiedad. En el caso de las personas con TEA, las tasas de prevalencia de fracturas, heridas y conmociones cerebrales fueron muy similares a las de la población general y no se encontraron diferencias significativas. Las complicaciones se destacaron como más comunes en los individuos con TEA; el 1,1% en comparación con el 0,6% en los individuos sin un trastorno del espectro autista. En cuanto a los trastornos psicóticos, la mayoría de los casos (n = 116) fueron demasiado pocos para realizar análisis. Las lesiones en general no fueron más comunes en los niños y adolescentes con condiciones psicóticas. La única diferencia significativa se observó en las lesiones relacionadas con cuerpos extraños, pero este resultado debe interpretarse con cautela debido al pequeño número de casos.

Lesiones intencionales

En cuanto a las lesiones no clasificadas como no intencionales, se destacaron los malos tratos con una prevalencia en cinco años del 1,5% en los niños y adolescentes con diagnóstico psiquiátrico en comparación con el 0,2% en los individuos que no lo tienen (véase el archivo adicional). Los análisis específicos de diagnóstico revelaron el mismo patrón, con una prevalencia a cinco años de los diagnósticos de maltrato que oscilaba entre el 1,7% para el TDAH y el 2,5% para los niños con condiciones de ansiedad. Esto también se aplicó al trastorno del espectro autista, donde el 1,0% de los niños con TEA tenían un diagnóstico de maltrato, en comparación con el 0,3% de los que no lo tenían.

Causas externas

Las causas externas como las caídas, los accidentes de tráfico y los accidentes de transporte eran más frecuentes en los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos (véase el archivo adicional). Por ejemplo, el 4,1% de los niños de 0 a 17 años con TDAH habían sufrido un accidente de tráfico en comparación con el 1,8% de los individuos sin diagnóstico de TDAH. Este patrón continuó en los análisis estratificados por edad en general a partir de los 7 años. La excepción a la regla eran los trastornos del espectro autista, donde las caídas eran menos comunes en los individuos con TDAH que en los niños sin ellos. En cuanto a otras causas externas, no surgieron diferencias significativas para el TEA.

Regresión logística

TDAH

El TDAH se asoció con un mayor riesgo de lesiones no intencionales (fracturas, heridas y conmoción cerebral) en niños y adolescentes de 0 a 17 años (tabla 2). Lo mismo ocurría con las complicaciones y el envenenamiento. Cuando se realizaron análisis por separado para las tres categorías de edad diferentes, no se encontró ninguna asociación entre el TDAH y las fracturas a la edad de 0-6 ó 7-12 años. Las lesiones autoinfligidas fueron más comunes en los individuos con TDAH, con la excepción de los de 7 a 12 años de edad (Tabla 4). El diagnóstico de maltrato fue casi el doble de común en niños y adolescentes con TDAH, con una excepción para la categoría de edad más joven.

Tabla 2. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95% correspondientes. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/2

Se observó un mayor riesgo de caídas y accidentes de tráfico durante toda la infancia en los individuos con TDAH, mientras que los accidentes de transporte eran más comunes a partir de los 7 años de edad.

TOD y CD

El TOD y la EC aumentaron el riesgo de lesiones no intencionales en los adolescentes, y también se encontraron asociaciones significativas cuando se analizaron todas las edades juntas (tabla 2). Hubo un marcado incremento en el envenenamiento de niños de 0 a 6 años con ODD/CD, con un OR de 4.91. El TOD/CD se asoció con lesiones autoinfligidas a partir de los 7 años. Asimismo, se encontró una asociación entre el TOD/CD y el maltrato cuando se analizaron todas las edades juntas.

En la población total, se encontró un mayor riesgo de caídas y accidentes de tráfico, sin embargo, los resultados no fueron consistentes en los subgrupos, probablemente debido al bajo conteo. Por ejemplo, hubo un aumento de ocho veces en los accidentes de transporte para los niños de 0 a 6 años con un diagnóstico simultáneo de TOD o EC (Tabla 3), mientras que no se encontraron resultados significativos a la edad de 7-12 o 13-17 años.

Tabla 3. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 0 a 6 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/3

Ansiedad

Los trastornos de ansiedad se asociaron con una mayor prevalencia de lesiones en general y con fracturas y complicaciones (tabla 2). Las conmociones cerebrales eran más frecuentes en los niños y adolescentes con diagnósticos de ansiedad a partir de los 7 años de edad, y en la población total. No se encontró ninguna asociación entre los trastornos de ansiedad y las heridas. Las probabilidades de que se produjeran lesiones autoinfligidas concurrentes eran superiores a 8 en todas las categorías de edad. Hubo una asociación considerable entre las condiciones de ansiedad y el diagnóstico de maltrato, con un rango de OR de 4,00 en adolescentes (Tabla 5) a 29,92 en niños de 0 a 6 años (Tabla 3), sin embargo los casos fueron pocos.

Se encontraron asociaciones significativas entre las caídas, los accidentes de tráfico y los accidentes de transporte en la población total y en las dos categorías de edad más avanzada. Además, se encontró un OR de casi 3 entre los diagnósticos de ansiedad y los accidentes de tráfico a la edad de 0 a 6 años (Tabla 3).

Trastornos del espectro autista

En general, los trastornos del espectro autista se asociaron con una menor prevalencia de lesiones no intencionales (tabla 2). La única excepción fueron los resultados no significativos de fracturas, heridas y conmoción cerebral en la edad de 0 a 6 años y un mayor riesgo de complicaciones en la edad de 13 a 17 años y cuando se analizaron todas las edades juntas. El TEA no se asoció con lesiones autoinfligidas concurrentes. Se encontró un mayor riesgo de maltrato en niños de 0-6 años con TEA, sin embargo, el bajo número de casos indica incertidumbre (Tabla 3). Se observó una disminución del riesgo de maltrato en la población total y en los adolescentes.

Asimismo, se encontró una asociación negativa significativa entre los trastornos del espectro autista y las caídas y los accidentes de tráfico. Se observó un mayor riesgo de accidentes de transporte en niños de 0 a 6 años de edad con autismo (OR 14,61, IC 5,16-41,40), resultado que debe interpretarse con cautela debido al amplio IC.

Trastornos afectivos

No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de lesiones en general entre las personas con trastornos afectivos y las que no los tienen (tabla 2). Las heridas, la conmoción cerebral, las complicaciones y la intoxicación fueron más frecuentes en los niños y adolescentes con trastornos afectivos que en los que no los tenían. Se observó un menor riesgo de fracturas (tabla 2). Hasta los 12 años de edad, la prevalencia de los trastornos afectivos era baja y no se encontraron diferencias significativas. Los trastornos afectivos también se asociaron con lesiones autoinfligidas concurrentes a partir de los 7 años de edad. El maltrato diagnosticado fue más común en los adolescentes con trastornos afectivos, pero no se encontró ninguna asociación para las dos categorías de edad más jóvenes o en la población total.

No se encontró un patrón general de asociaciones por causas externas. Se observó una asociación positiva para las caídas en la edad de 7 a 12 años (tabla 4) y para los accidentes de tráfico en la población total y en la edad de 13 a 17 años (tabla 5).

Tabla 4. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 7 a 12 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/4

Tabla 5. Regresión logística múltiple que presenta el odds ratio (OR) y los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para lesiones y causas externas en niños de 13 a 17 años*. (En inglés en el siguiente link)

https://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12889-020-09283-3/tables/5