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El cribado prenatal del autismo es un dilema ético




POR MATTHEW HUTSON

Fuente: proto.life | 06/04/2023

Ilustraciones: Ben Hickey | Fotografía: Pixabay



El autismo es altamente hereditario, pero ¿es una enfermedad? ¿debería curarse? ¿su detección podría conducir a la eugenesia? analizamos el complicado panorama.


En 2021, el Centro de Investigación del Autismo de la Universidad de Cambridge anunció Spectrum 10K, un plan para recoger y analizar los genomas de 10.000 autistas. El objetivo declarado era comprender la diversidad entre los autistas, incluyendo por qué algunos padecen afecciones como epilepsia y TDAH, y desarrollar formas más personalizadas de ayudar a cada autista. Recelosos ante posibles críticas, los miembros del estudio escribieron en su página web: "El equipo Spectrum 10K considera el autismo como un ejemplo de neurodiversidad y se opone a la eugenesia o a buscar una cura para prevenir o erradicar el autismo en sí". No obstante, llegaron las críticas.


David Gray-Hammond, consultor en autismo y autor de The New Normal (La nueva normalidad), se enteró del proyecto y ayudó a reunir un grupo llamado Boycott Spectrum 10K. Juntos redactaron una declaración en la que exponían sus preocupaciones, incluido el temor a que la investigación pudiera dar lugar a pruebas prenatales y abortos. Recogieron firmas y la enviaron a la Autoridad de Investigación Sanitaria, que regula los estudios médicos en el Reino Unido. También se manifestaron frente al Centro de Investigación del Autismo, con pancartas que decían "ORGULLO AUTISTA" y "MANOS FUERA DE NUESTRO ADN".





"El ambiente era sin duda de enfado porque se nos ignoraba, pero de solidaridad porque estábamos allí juntos defendiéndonos a nosotros mismos y a nuestra comunidad", afirma Gray-Hammond. En medio de las protestas, incluidas las de los activistas de la comunidad conocidos como "autodefensores autistas", el Centro de Investigación del Autismo interrumpió el reclutamiento y la recogida de datos. Menos de tres semanas después de anunciar la iniciativa, su director publicó una carta de disculpa en la página web del estudio anunciando la pausa.



¿Cuándo la elección de los padres se convierte en eugenesia?

Esto no significa que la investigación sobre la genética del autismo se haya detenido por completo, ni que las universidades y empresas hayan dejado de desarrollar pruebas prenatales para detectar el autismo. Ambos esfuerzos avanzan a buen ritmo. Y a medida que nuevos servicios entren en el mercado y la clínica, surgirán nuevas preguntas. Se unirán a las acuciantes que ya se han planteado: ¿Qué es una enfermedad? ¿Cuándo la elección de los padres se convierte en eugenesia? ¿Cómo pueden colaborar mejor los investigadores y los autogestores del autismo?


El poder de decidir quién nace y quién no siempre parecerá un regalo tecnológico para algunos, pero una cruel maldición para otros. Y si tomas esa decisión, ¿estás jugando a ser Dios o simplemente eres un padre responsable?


No existe un único "gen del autismo" ni un único perfil.

Según Robert Green, genetista médico del Mass General Brigham de Boston, el autismo se utiliza a menudo como "término paraguas" que engloba muchos tipos de retrasos del desarrollo, trastornos del aprendizaje y discapacidades intelectuales. Las dos características más definitorias del trastorno del espectro autista (TEA) son los comportamientos repetitivos y los problemas de comunicación. El profesor de educación especial Stephen Shore dijo célebremente: "si has conocido a una persona con autismo, has conocido a una persona con autismo". No existe un diagnóstico objetivo; un clínico debe utilizar su juicio para evaluar el comportamiento y el contexto de cada individuo, y el autismo es muy variable. Algunos autistas requieren cuidados a tiempo completo hasta la edad adulta, mientras que otros viven de forma independiente. Algunos tienen problemas de aprendizaje y otros no. Algunos son sabios y emprendedores tecnológicos de gran éxito. Muchos padecen trastornos digestivos o epilepsia, mientras que otros no.



El TEA es altamente heredable genéticamente (el 90%, según algunos), pero el panorama es confuso. Los investigadores han encontrado cientos de genes asociados que controlan la neurogénesis, la función sináptica, la estructura celular, el metabolismo y otras funciones, pero incluso combinados sólo pueden explicar un pequeño porcentaje de todos los casos de autismo.


El estudio de la genética del autismo plantea una serie de retos, como la amplia gama de comportamientos, la complejidad del cerebro, el enorme número de genes que contribuyen y la falta de un modelo animal perfecto.


Los factores ambientales (como la contaminación, los pesticidas y la inflamación, obesidad o infección maternas) también pueden desempeñar un papel menor en el autismo a través de interacciones gen-ambiente. Por ejemplo, un estudio del año pasado reveló que el gen NHIP, que protege el cerebro contra el estrés oxidativo, era menos activo en los fetos que se convirtieron en niños diagnosticados de TEA. Las tasas de autismo están aumentando rápidamente en Estados Unidos, aproximadamente 5 veces desde el año 2000, pasando de 1 de cada 150 niños de 8 años a 1 de cada 30 en la actualidad. Gran parte de ello se debe a una mayor concienciación y a la realización de pruebas de detección, pero otra parte puede atribuirse a las interacciones genético-ambientales, afirman los investigadores.


En algunos casos, los médicos pueden predecir si un embarazo tiene una alta probabilidad de dar lugar a un niño autista. (En lenguaje médico, se trata de embarazos de alto riesgo, pero algunos autodefensores de los autistas se oponen a las connotaciones negativas del término "alto riesgo" aplicado al autismo).


El cribado genético prenatal de enfermedades distintas del autismo se ha convertido en algo bastante rutinario. Los ginecólogos-obstetras de EE.UU. pueden realizar un cribado genético si uno de los progenitores o un hermano tiene una enfermedad genética, la madre tiene más de 35 años o algo parece extraño en una ecografía. Pueden insertar una aguja en el abdomen o un catéter a través del cuello uterino para tomar muestras del líquido amniótico (en la amniocentesis) o de la placenta (en la biopsia de vellosidades coriónicas o CVS). Ambos contienen ADN fetal.


A continuación, pueden secuenciar el ADN y buscar cualquiera de los cientos de mutaciones de un solo gen que pueden causar trastornos como la fibrosis quística, la enfermedad de Tay-Sachs y la anemia falciforme. También pueden realizar un análisis de microarrays cromosómicos (CMA) para buscar variantes en el número de copias (CNV), en las que una sección del ADN está duplicada o eliminada. John Pappas, genetista clínico y pediatra de la Universidad de Nueva York, afirma que entre los niños que atiende y que desarrollan autismo, encuentra una predisposición genética -incluidas mutaciones genéticas, duplicaciones y deleciones- en un treinta o cuarenta por ciento.


Sin embargo, no siempre está claro qué hacer con las predisposiciones genéticas antes de que se desarrollen los rasgos. Algunas variaciones estructurales en los cromosomas causan problemas de forma fiable. "Si se trata de una realmente obvia y bien reconocida, eso es una cosa", dice Green. "Si tienes una deleción o duplicación que se solapa con una región conocida pero que no se ha visto antes en esa configuración exacta, no sueles estar seguro de qué decirle a la madre".




Según Stephen Chasen, director de ecografía obstétrica del Centro Médico Weill Cornell de Nueva York, "no hay un genotipo que esté implicado en muchos, si no en la mayoría, de los individuos que padecen TEA. Y no hay un único genotipo. Se han encontrado muchísimas cosas diferentes". Algunas clínicas albergan esperanzas sobre la detección del autismo, pero "los laboratorios comerciales llevan muchos años prometiendo demasiado muchas cosas", afirma Chasen.


El ADN fetal también circula por la sangre de la madre, de la que pueden tomarse muestras para realizar pruebas prenatales no invasivas (NIPT). Los laboratorios la han utilizado para detectar copias adicionales del cromosoma 21, que puede dar lugar al síndrome de Down. "Están empezando a hacer pruebas de detección de deleciones o duplicaciones de cantidades mucho más pequeñas de ADN, para enfermedades como el síndrome de DiGeorge, cri du chat, Wolf-Hirschhorn, síndrome de Williams", dice Chasen. Las pruebas prenatales no invasivas podrían algún día desempeñar un papel en la detección del autismo, pero recoger ADN lo bastante limpio como para secuenciarlo sigue siendo un reto técnico, afirma Green. "Yo no confiaría en ello en este momento. Desde luego, no interrumpiría un embarazo basándome en ello".


Otras pruebas no invasivas podrían estar en el horizonte. Un estudio publicado en Brain el año pasado descubrió que el 29 por ciento de los niños diagnosticados de autismo habían mostrado "anomalías fetales por ultrasonografía", frente al 16 por ciento de sus hermanos de menor edad y el 9 por ciento del resto de la población. Las anomalías asociadas al autismo se daban en el cerebro, la cabeza, el corazón y el sistema urinario. Otro estudio publicado el año pasado analizó resonancias magnéticas de fetos. El desarrollo del autismo se asoció a agrandamientos en varias regiones cerebrales: la amígdala, la comisura del hipocampo y la ínsula. Aunque estos estudios son preliminares, sugieren que, aunque no dispongamos de pruebas genéticas para detectar el autismo in utero, tal vez sea posible desarrollar un cribado durante el embarazo basado en biomarcadores de imagen.


La detección podría producirse incluso antes en el desarrollo. Algunas empresas de fertilidad realizan pruebas genéticas de preimplantación en embriones de fecundación in vitro para proporcionar puntuaciones de riesgo poligénico, es decir, combinaciones de muchas mutaciones, duplicaciones y deleciones asociadas a los resultados del desarrollo. Entre estas empresas se encuentran Juniper Genomics, Genomic Prediction, Orchid y MyOme. Estas pruebas pueden detectar la predisposición a enfermedades como la fibrosis quística o rasgos como la sordera y el enanismo, o el riesgo de desarrollar cáncer, enfermedades cardiovasculares o mentales. (Según el borrador de los materiales, MyOme también parece haber considerado ofrecer puntuaciones para el nivel educativo, los ingresos familiares, la capacidad cognitiva y el bienestar subjetivo).


Pero las pruebas poligénicas para la selección de embriones se enfrentan a dificultades y críticas. Para empezar, puede que no haya mucha varianza entre los embriones de dos progenitores. Aumentar la probabilidad de un rasgo deseado puede aumentar la de uno no deseado. Los estudios en los que se basan las puntuaciones pueden no traducirse bien a diferentes poblaciones de pacientes. Y es posible que no se trasladen de adultos a fetos. Además, según Green, las células pueden reparar mutaciones o abandonar clones con mutaciones. "Supongamos que se encuentra una mutación en una célula de un embrión. No puedes estar seguro de que esa mutación vaya a persistir durante toda la vida de ese feto".


Las pruebas podrían realizarse incluso antes de la fase embrionaria. Un estudio de 2021 identificó regiones de metilación del ADN (lugares donde se habían activado o desactivado genes) que eran más frecuentes en el esperma de padres con hijos autistas que en el de otros hombres. Una nueva empresa llamada Inherent Biosciences se basa en este trabajo para desarrollar pruebas de esperma. En cuanto a la madre, Judy Van de Water, inmunóloga de la Universidad de California en Davis, ha identificado un conjunto de ocho anticuerpos en las madres que aumentan el riesgo de autismo relacionado con autoanticuerpos maternos (MARA) en la descendencia, una forma de autismo que suele ir acompañada de discapacidad intelectual. Ha fundado una empresa llamada MARAbio para comercializar pruebas clínicas.




Decisiones difíciles

¿Qué pueden hacer unos padres esperanzados con esta información? Uno de los resultados del cribado prenatal podría ser ayudar a los padres a prepararse para un niño autista y a atender sus necesidades precozmente, lo que puede dar lugar a mejores resultados. Un estudio publicado el año pasado informaba de que de los niños diagnosticados de autismo antes de los 2,5 años, dos de cada tres mostraban una reducción de los rasgos autistas durante el año o los dos años siguientes, mientras que sólo uno de cada cuatro niños diagnosticados más tarde mostraba esa mejora.


Otros padres podrían decidir interrumpir su embarazo si una prueba prenatal mostrara una alta probabilidad de autismo. Y aquí es donde la genética del autismo se vuelve enormemente controvertida. Los defensores del autismo han empezado a calificar de eugenesia los ejemplos de investigación encaminada a curar el autismo, en referencia a las nociones de "higiene genética" de principios del siglo XX, desacreditadas desde hace mucho tiempo, y a las atroces prácticas de salud pública que informaban, como la esterilización forzada (o algo peor), asociadas en gran medida a los nazis, pero también practicadas en Estados Unidos y en toda Europa en la década de 1920. También les preocupa que el descubrimiento de formas de detectar el autismo en el útero o en un embrión de fecundación in vitro provoque la generalización de las pruebas de detección, el abandono de embriones y la interrupción de embarazos.


6 de cada 31 personas que afirmaron que considerarían la posibilidad de someterse a pruebas genéticas prenatales para detectar el autismo también dijeron que abortarían a un feto destinado a desarrollar un TEA.


Estas preocupaciones no son infundadas.

En el caso del síndrome de Down, que es más fácil de detectar prenatalmente que el autismo, los padres abortan casi el 100% de las veces en Islandia y Dinamarca, así como el 90% de las veces en el Reino Unido y aproximadamente el 65% de las veces en Estados Unidos. ¿Actuarían de la misma manera ante determinados diagnósticos de autismo? En un estudio de padres que crían niños autistas, 6 de los 31 que afirmaron que considerarían la posibilidad de someterse a pruebas genéticas prenatales para detectar el autismo también dijeron que abortarían a un feto destinado a desarrollar TEA. (Una de ellas era una madre que dijo que su hijo autista le había arrancado una muela de un puñetazo cuando tenía tres años). En un estudio de 333 madres taiwanesas de niños autistas, la mitad dijo que abortaría si una prueba dijera que "podría tener un feto con TEA".


Pappas, de la NYU, dice que cuando parece que un feto se convertirá en un niño con fuertes rasgos autistas, los padres con los que trabaja optan por el aborto aproximadamente la mitad de las veces, aunque a menudo es debido a otros problemas médicos graves que el niño también es probable que tenga. Dice que los padres luchan con la decisión. "No sé hasta qué punto somos buenos, pero nos esforzamos por no ser directivos y limitarnos a dar información". Chasen, de Weill Cornell, dice que si los padres ya tienen un hijo autista, puede buscar firmas genéticas en ese niño y ver si están en el feto. Si es así, dice, la mayoría de los padres que atiende suelen poner fin al embarazo. "No es asunto mío cuál sea la decisión", añade, "pero sí lo es que la decisión sea informada o no".


La incertidumbre dificulta la decisión. Los padres rara vez pueden saber con seguridad si su hijo tendrá autismo, cuáles serán sus rasgos o con qué intensidad se verá afectado. "Realmente operamos, si no a ciegas, en la oscuridad", dice Chasen. En su consulta, la gente tiende a decidir basándose en el peor de los casos. "Nunca sabrán si fue la decisión correcta o no, pero lo que me han dicho algunas mujeres embarazadas es: 'Bueno, eso es cierto, pero si continúo con el embarazo y es una decisión equivocada, lo sabré para siempre'", afirma. "Eso es algo con lo que ellos y la familia van a tener que vivir".


Un pequeño estudio reveló que algunas mujeres sufrían malestar persistente tras recibir información incierta. La "espera vigilante" se convirtió en la norma", informaron los investigadores, "y las preocupaciones no se aliviaron totalmente con ecografías normales o con el nacimiento de un niño que parecía normal al nacer y durante la infancia".


El aborto no es la única intervención posible. Chasen dice que si encuentra marcadores genéticos de autismo en el hijo existente de uno de los padres, éstos a veces recurren a la FIV y seleccionan un embrión sin ese genotipo. O si no se encuentra ningún marcador, los padres pueden simplemente seleccionar un embrión femenino, ya que el diagnóstico de autismo es 3,8 veces más frecuente en varones.


Andy Olson, director general y cofundador de Inherent Biosciences, afirma que la dieta, el ejercicio, el estrés y la exposición a toxinas pueden afectar a la calidad del esperma, por lo que si un lote de esperma de un padre muestra una metilación diferencial del ADN en regiones asociadas al autismo, Olson podría recomendar al padre que cambie su estilo de vida durante al menos unos meses antes de procrear. Michael Paul, director general de MARAbio, dice que si una madre tiene anticuerpos materno-autoanticuerpos relacionados con el autismo, pero no marcadores genéticos conocidos de autismo, los padres podrían decidir utilizar una madre de alquiler gestacional, o empezar la terapia con su hijo lo antes posible. La empresa espera poder ofrecer tratamientos que degraden selectivamente los anticuerpos MARA o impidan que atraviesen la placenta.


La investigación podría conducir no sólo a la prevención del autismo, sino también a terapias específicas.


"Como el autismo es multifactorial", dice Green, "es probable que haya tratamientos específicos y posiblemente incluso curas para algunas formas, que no se podrían diferenciar sin pruebas, incluidas las genéticas."




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