Avanzando en la intervención temprana para el autismo

ANIMACIÓN DE LOTTIE KINGSLAKE / GUIÓN DE EMMA BRYCE

POR EMMA BRYCE

Fuente: Spectrum / 09/02/2021

Animación: Lottie Kingslake / Guión: Emma Bryce

Algunas terapias utilizan el juego y otras actividades para reforzar habilidades que los niños autistas suelen encontrar difíciles. Los ensayos demuestran que estos métodos pueden mejorar la trayectoria del niño, pero la base de pruebas sigue siendo escasa.

Para perfeccionar estas intervenciones tempranas, los investigadores están buscando sus ingredientes activos y probándolos en estudios más amplios y a largo plazo.

En 1987, el psicólogo Ole Ivar Lovaas informó de que había creado una terapia que haría que el comportamiento de algunos niños autistas fuera indistinguible del de los niños típicos a los 7 años de edad (1). Su enfoque, el análisis conductual aplicado (ABA), implica horas de ejercicios diarios, en los que se recompensa a los niños por determinados comportamientos y se les disuade de otros.

Pero Lovaas había exagerado su caso: De los 19 niños de su estudio que fueron tratados, sólo 9 alcanzaron los hitos típicos del desarrollo.

Aun así, dada la escasez de tratamientos para el autismo, el ABA se hizo rápidamente popular y es ahora la terapia conductual más común para el autismo, pero no está exenta de controversia. El ABA también constituye la base de la mayoría de las intervenciones realizadas en la infancia. La opinión generalizada en la investigación sobre el autismo es que la intervención temprana es la más prometedora para el bienestar del niño autista. Pero, ¿hasta qué punto son eficaces estas terapias?

Esto es lo que saben los investigadores sobre la intervención temprana.

¿Cuáles son los principales tipos de intervención temprana?

El ABA es la más popular de las terapias ofrecidas en la primera infancia. En la actualidad, ABA hace referencia a un amplio grupo de terapias que utilizan la recompensa para fomentar y reforzar una serie de habilidades.

Uno de estos tratamientos, el Early Start Denver Model (ESDM), aplica las técnicas de ABA durante el juego para ayudar al niño a expresar sus sentimientos, establecer relaciones y hablar. Al facilitar las interacciones positivas, la terapia está diseñada para ayudar al niño a desarrollar habilidades socioemocionales junto con las cognitivas y el lenguaje.

Otra de las principales intervenciones basadas en el ABA, denominada tratamiento de respuesta pivotante (PRT), también se aplica durante el juego. Se centra en áreas fundamentales del desarrollo, como la motivación y el autocontrol, más que en habilidades específicas. Este enfoque enseña al niño a responder a las señales verbales. Por ejemplo, cuando un niño pide un juguete, el terapeuta o los padres le piden que lo nombre; el niño recibe el juguete cuando lo hace.

Otros tratamientos basados en el ABA se centran en habilidades específicas. Por ejemplo, una terapia denominada Atención Conjunta, Juego Simbólico, Compromiso y Regulación (JASPER) se centra en las habilidades de comunicación social; en el Entrenamiento en Ensayos Discretos (DTT), los terapeutas dividen las habilidades objetivo en pasos más pequeños. Otro enfoque, denominado Estrategias de Enseñanza basadas en la Investigación del Autismo (STAR), aplica el PRT y el DTT a las aulas.

Una clase más reciente de terapias se centra en las dificultades de comunicación social. En lugar de utilizar recompensas para cambiar los comportamientos, estas terapias hacen que el niño practique las interacciones sociales. Por ejemplo, en una terapia denominada Prueba de Comunicación en el Autismo Preescolar (PACT), los terapeutas enseñan a los padres a reconocer y responder a los intentos de comunicación de su hijo.

¿Cuánto tiempo tarda la intervención temprana en ser eficaz?

Los niños reciben una intervención temprana basada en ABA durante un máximo de 40 horas a la semana. Las terapias pueden continuar durante varios años, y se vuelven más cortas y menos frecuentes alrededor de los 5 años.

A la luz de este compromiso de tiempo, los padres suelen tener la tentación de probar terapias menos consolidadas que se anuncian como soluciones rápidas o curas milagrosas, dice Stephen Camarata, profesor de ciencias de la audición y el habla y de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la Universidad de Vanderbilt en Nashville, Tennessee. Sin embargo, ayudar a los niños a aprender habilidades puede llevar mucho tiempo. "No es un proceso rápido ni mágico", dice.

¿Hay pruebas de que estas terapias son eficaces?

Sorprendentemente, pocas. La mayoría de las intervenciones tempranas no se han probado en ensayos controlados aleatorios, dice Tony Charman, catedrático de psicología clínica del King's College de Londres. Por ejemplo, sólo uno de los cinco estudios incluidos en una revisión del año pasado era aleatorio; ese estudio sugería que los niños autistas que reciben terapia tienen más probabilidades que los no tratados de ser colocados en aulas ordinarias (2).

Incluso cuando existen ensayos controlados -como en el caso de JASPER y ESDM-, suelen tener muy pocos participantes como para sacar conclusiones firmes sobre la eficacia, afirma Charman. En un amplio análisis publicado a principios de este año, los ensayos que mostraron algunos efectos positivos tenían tamaños de muestra y tamaños de efecto pequeños (3).

Y, como en otras áreas de la investigación sobre el autismo, los estudios sobre la intervención temprana tienen un problema de diversidad. Muchos estudios incluyen predominantemente a niños blancos, por lo que los resultados pueden no ser aplicables a otros niños autistas. Pocos estudios comparan las terapias entre sí, o hacen un seguimiento de si sus efectos son duraderos.

"No tenemos muchas pruebas sobre lo que hacen estas intervenciones después de 20 años", dice Sally Rogers, profesora de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la Universidad de California, Davis.

¿Cuándo debe comenzar el tratamiento?

La intervención temprana suele ser posterior al diagnóstico de autismo, por lo que su inicio depende de la edad del diagnóstico. En Estados Unidos, la mayoría de los niños son diagnosticados después de los 4 años.

En algunos casos puede ser posible, y preferible, iniciar el tratamiento incluso antes. Los llamados "baby sibs", o niños que tienen un hermano mayor con autismo, tienen un riesgo elevado de padecer la enfermedad. Un estudio realizado el año pasado demostró que, dos años después de recibir durante cinco meses una terapia basada en vídeo para mejorar la comunicación entre padres e hijos, los hermanos pequeños mostraron cierta mejora en sus habilidades (4).

Un estudio de 2014 sobre 11 bebés mostró que los que recibieron una adaptación de ESDM entre los 7 y los 15 meses de edad tenían menos rasgos de autismo a los 3 años que los que no recibieron la terapia. Al año siguiente, una revisión de nueve estudios insinuó que los tratamientos conductuales mejoran la comunicación social cuando se aplican en niños menores de 2 años (5).

¿Cómo han cambiado los tratamientos conductuales para el autismo a lo largo del tiempo?

Históricamente, las terapias conductuales consistían en sentar al niño en una mesa durante horas y pedirle que nombrara los objetos representados en tarjetas. Este tipo de ejercicios rígidos pueden mejorar el lenguaje, por ejemplo, o aliviar el comportamiento repetitivo (6).

Pero en los últimos 20 años, las terapias se han trasladado a entornos más familiares, como el dormitorio o la sala de juegos del niño. A menudo, el niño elige la actividad: colorear en una mesa o jugar con camiones, por ejemplo. La intervención suele integrarse en otros aspectos del día, ya que los padres se han convertido en socios cada vez más importantes a la hora de reforzar las conductas.

Muchos investigadores subrayan que las intervenciones más eficaces son las que pueden adaptarse a cada niño. Los niños tienen objetivos de desarrollo específicos -relacionados con el lenguaje, digamos, o las habilidades sociales- y comienzan en varios niveles de desarrollo.

"Las intervenciones no son de talla única", dice Lynn Koegel, profesora clínica de psiquiatría y ciencias del comportamiento en la Universidad de Stanford (California), que es una de las creadoras de la PRT.

¿Cuál es el futuro de este campo?

Cuando una intervención resulta eficaz, los investigadores no suelen saber qué componentes de la misma han provocado la mejora, lo que dificulta su incorporación a nuevas terapias. Algunos equipos están tratando de identificar los "ingredientes activos" de los tratamientos exitosos.

En 2015, un equipo de investigación probó tres componentes del método STAR en 119 escolares (7). El equipo descubrió que uno de los componentes, el PRT, está asociado a mejoras en la capacidad cognitiva de los alumnos; los otros componentes, el DTT y un método denominado "enseñanza en rutinas funcionales", no.

Una mejor comprensión de los componentes más importantes de una terapia podría proporcionar pistas sobre cómo mejorarla. También ayudaría a los clínicos a personalizar la terapia sin omitir inadvertidamente el ingrediente crucial.

Referencias

1. Lovaas O.I. J. Consult. Clin. Psychol. 55, 3-9 (1987) PubMed

2. Reichow B. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 5, CD009260 (2018) PubMed

3. French L. and E.M.M. Kennedy J. Child Psychol. Psychiatry 59, 444-456 (2018) PubMed

4. Green J. et al. J. Child Psychol. Psychiatry 58, 1330-1340 (2017) PubMed

5. Bradshaw J. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 778-794 (2015) PubMed

6. Lovaas O.I. et al. J. Appl. Behav. Anal. 6, 131-165 (1973) PubMed

7. Pellecchia M. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 2917-2927 (2015) PubMed

TAGS: ABA, autismo, diagnóstico, educación, lenguaje, tratamientos

https://www.spectrumnews.org/news/advancing-early-interventions-for-autism/