Predicciones cognitivas del camuflaje autoinformado en adolescentes autistas




POR LAURA HULL K. V. PETRIDES WILLIAM MANDY

Fuente: Wiley Online Library / 13/10/2020

Fotografía: Pixabay


Primera publicación: 13 de octubre de 2020

https://doi.org/10.1002/aur.2407


Resumen

El camuflaje consiste en enmascarar y/o compensar las características autistas y se ha identificado en los individuos autistas a través de una variedad de métodos diferentes. Se ha informado de variaciones individuales en el alcance, los procesos y los resultados del camuflaje en adultos autistas, y se han realizado algunas investigaciones sobre el camuflaje en adolescentes autistas. Este estudio se realizó para comprender mejor cómo surgen algunas de estas diferencias individuales, examinando los posibles mecanismos (teoría de la mente, función ejecutiva, cociente de inteligencia y edad) que intervienen en el camuflaje de 58 adolescentes autistas de 13 a 18 años de edad (29 mujeres, 29 hombres). Las menores dificultades de la función ejecutiva predijeron un mayor uso de las estrategias de camuflaje total y la subescala de compensación, pero no las subescalas de enmascaramiento o asimilación; ningún otro predictor alcanzó significación estadística. Estas conclusiones sugieren que las diferencias individuales en la capacidad de la función ejecutiva pueden subyacer a la variación en el uso del camuflaje por los adolescentes. La varianza total explicada en el modelo fue pequeña, lo que sugiere la necesidad de examinar otros factores que pueden sustentar el camuflaje. Se examinan las repercusiones de esta conclusión en la relación entre el camuflaje y el bienestar, junto con la distinción entre los intentos de camuflarse y la eficacia de esos intentos.

Resumen de la capa

Camuflarse implica ocultar el autismo o encontrar maneras de sortear las dificultades para adaptarse a las situaciones sociales. Este estudio encontró que los adolescentes autistas con buenas habilidades de función ejecutiva camuflan su autismo más que aquellos que luchan con la función ejecutiva (que incluye planificación, dirección de metas y memoria). Esto puede tener implicaciones para la salud mental de los adolescentes y su funcionamiento social.

Introducción

El camuflaje, es decir, el uso de estrategias, ya sea de manera consciente o no, para enmascarar las características autistas y compensar las dificultades sociales asociadas al autismo, ha sido ampliamente demostrado en adultos autistas. Se han identificado previamente tres componentes clave del camuflaje: la compensación (el uso de estrategias para superar dificultades sociales específicas asociadas con el autismo), el enmascaramiento (el uso de estrategias para ocultar el propio autismo) y la asimilación (el uso de estrategias para mezclarse con otros en situaciones sociales) [Hull y otros, 2018]. Aunque muchas personas autistas se camuflan para mejorar las relaciones sociales y obtener oportunidades, incluido el empleo, también se ha asociado con resultados negativos importantes, como una salud mental deficiente [Hull y otros, 2018; Lai y otros, 2017], pensamientos suicidas [Cassidy, Bradley, Shaw y Baron-Cohen, 2018] y agotamiento [Raymaker y otros, 2020].

Las investigaciones cualitativas y cuantitativas han demostrado que los adultos autistas tienen una serie de experiencias diferentes de camuflaje. Algunas personas afirman que se camuflan en casi todas las interacciones sociales, otras que son incapaces de camuflarse incluso cuando quisieran y otras que optan activamente por no camuflarse [Cage & Troxell-Whitman, 2019; Hull y otros, 2017]. Se ha medido el camuflaje de rasgos autistas en adultos con y sin diagnóstico de autismo, lo que sugiere que las personas no autistas pueden utilizar algunas técnicas de camuflaje en situaciones sociales [Hull y otros, 2018]. Aunque los adultos autistas, en promedio, informan de que se camuflan a niveles más altos que los adultos no autistas [Hull y otros, 2020; Robinson, Hull y Petrides, 2020], las distribuciones de las puntuaciones en las medidas de camuflaje para los adultos autistas y los no autistas se superponen.

Algunas personas también informan de que el camuflaje es muy difícil y requiere mucha preparación cuidadosa, mientras que otras dicen que ni siquiera sabían que se estaban camuflando hasta que otros lo señalaron [Hull y otros, 2017]. Todo esto sugiere que el acto de camuflarse, que todavía se comprende poco, varía mucho entre los diferentes individuos autistas.

Las diferencias individuales en las capacidades cognitivas utilizadas en el camuflaje pueden explicar estas diferencias en la experiencia y los resultados del camuflaje. Sin embargo, hasta la fecha se han realizado pocas investigaciones que identifiquen los procesos cognitivos que intervienen en el camuflaje. A continuación, se examinan algunos predictores hipotéticos.

Cociente de inteligencia

La capacidad intelectual se ha propuesto como un importante factor que contribuye a la capacidad de camuflar o compensar las características autistas [Lehnhardt y otros, 2015; Livingston y Happé, 2017].

El aumento de la capacidad intelectual se ha asociado a una reducción de las características autistas observables, lo que puede representar el desarrollo de estrategias de camuflaje satisfactorias [Black, Wallace, Sokoloff y Kenworthy, 2009]; aunque esto también puede deberse a un cambio genuino de las características autistas a lo largo del tiempo. Se encontró que el cociente intelectual (CI) diferenciaba la capacidad de compensación en un estudio de adolescentes [Livingston, Colvert, Bolton, & Happé, 2019], con compensadores altos que tenían un mayor CI verbal y a escala completa que los compensadores bajos. Sin embargo, otro estudio no encontró una relación entre el coeficiente intelectual verbal y la capacidad de camuflaje [Lai et al., 2017]. Una posible explicación de esta discrepancia es que los participantes en el estudio de Lai y colegas eran adultos con un coeficiente intelectual superior a la media, mientras que los adolescentes del estudio de Livingston y colegas tenían un coeficiente intelectual inferior a la media. Puede ser que los individuos autistas más jóvenes, y/o los que tienen un coeficiente intelectual más bajo, estén más fuertemente influenciados por la variación en el coeficiente intelectual en comparación con las personas autistas de mayor edad y más capaces intelectualmente.

Función ejecutiva

Además del coeficiente intelectual, se ha formulado la hipótesis de que la función ejecutiva contribuye a camuflarse en la literatura anterior. Se ha propuesto un control cognitivo de alto nivel que permita la flexibilidad de las respuestas en todas las situaciones, la autovigilancia y la inhibición de las conductas automáticas y la planificación de respuestas apropiadas, para permitir el control de las conductas que subyacen al camuflaje [Lehnhardt y otros, 2015; Livingston y Happé, 2017]. Lai y otros [2017] encontraron una asociación entre la función ejecutiva y el camuflaje en las mujeres autistas, pero no en los hombres, así como pruebas de un mecanismo neural subyacente, con una mayor materia gris del cerebelo (asociada a las capacidades de la función ejecutiva) correlacionada con un mayor camuflaje en las mujeres solamente. En una muestra mayoritariamente masculina, se encontró que los compensadores altos tenían mayores capacidades de función ejecutiva que los compensadores bajos, lo que sugiere que esta relación podría no estar limitada a las mujeres [Livingston, Colvert y otros, 2019].

Puede ser necesario cierto nivel de capacidad de función ejecutiva para las capacidades generales de camuflaje y puede ser especialmente importante para los componentes de compensación y enmascaramiento del camuflaje, ya que éstos entrañan el uso deliberado de estrategias aprendidas y la autovigilancia y la inhibición de comportamientos innatos, respectivamente. Sin embargo, todavía no se ha examinado en ningún estudio la relación entre la función ejecutiva y el camuflaje autodeclarado.

Teoría de la mente

Algunos investigadores también han sugerido que la teoría de la mente o las habilidades mentales pueden promover un mayor camuflaje. Es probable que el camuflaje requiera cierto nivel de comprensión de lo que los demás esperan de usted (es decir, el reconocimiento de normas y expectativas sociales no autóctonas), y para que un intento de camuflaje tenga éxito, un individuo puede necesitar también identificar cómo los demás los perciben y adaptar sus comportamientos en consecuencia. Livingston y Happé [2017] sugieren que el desarrollo de rutas neuronales alternativas a la teoría de la mente puede ser una forma de compensación que produzca comportamientos asociados al camuflaje. Por ejemplo, los individuos autistas con una teoría mental deficiente pueden utilizar estrategias cognitivas como la memorización de expresiones faciales para poder responder adecuadamente a los estados emocionales de los demás, y así obtener mejores resultados en las mediciones de la teoría mental. Por lo tanto, es lógico que una mayor teoría de las capacidades mentales (sin embargo, desarrollada) probablemente se asocie con un mayor camuflaje general.

No se ha encontrado ninguna asociación entre la unión parietal temporal (un área tradicionalmente asociada con la mentalización/teoría de la mente) y el camuflaje en los adultos autistas [Lai y otros, 2019]. Esto puede reflejar el uso de mecanismos neurales alternativos como los propuestos por Livingston y Happé [2017]; sin embargo, en el estudio de Lai y sus colegas no se incluyó ninguna medida cognitiva de la teoría de la mente, por lo que no está claro cuál era realmente la teoría de las capacidades mentales de los participantes. El único otro estudio que examinó empíricamente los posibles mecanismos de camuflaje [Livingston, Shah y Happé, 2019] utilizó la teoría de la capacidad mental como parte de la medida del camuflaje (operativizada como la discrepancia entre la puntuación del Programa de Observación Diagnóstica del Autismo (ADOS) y la teoría de la mente), por lo que el papel de la teoría de la mente en sí misma como mecanismo de camuflaje no pudo evaluarse debido a la confusión. Ningún estudio ha examinado aún la teoría cognitiva de la mente en relación con una medida separada de camuflaje. Sugerimos que la teoría de la mente puede desempeñar un papel particular en la promoción de estrategias de camuflaje y asimilación, ya que éstas se basan en la comprensión de cómo le perciben los demás.

Camuflarse en la adolescencia

Se han realizado investigaciones limitadas sobre el camuflaje en muestras no adultas; se ha observado camuflaje en niños [por ejemplo, Dean, Harwood y Kasari, 2017] y adolescentes [por ejemplo, Livingston, Shah y otros, 2019] por medio de diferentes métodos, pero el camuflaje autodeclarado en particular se ha examinado anteriormente sólo una vez en adolescentes [Jorgenson, Lewis, Rose y Kanne, 2020]. Esto sugiere que los adolescentes autistas pueden informar sobre sus propios comportamientos de camuflaje, aunque algunos individuos pueden no ser conscientes de su camuflaje o ser incapaces de describirlo o identificarlo. Sin embargo, todavía puede ser posible que los adolescentes autistas informen sobre su uso de estrategias específicas, incluso si no son conscientes de las razones para usar esas estrategias. Las metodologías de autoinforme captan sólo un aspecto de las conductas de camuflaje y deberían utilizarse en combinación con otros métodos, como la observación y el informe del informante, para obtener una imagen más completa de los procesos de camuflaje tanto conscientes como inconscientes [Hull y otros, 2018].

La adolescencia es una época en que muchas personas (autistas o no) son más conscientes de sentirse diferentes, y es probable que ser autista aumente tanto las expectativas como las dificultades asociadas a la adaptación [Tierney, Burns y Kilbey, 2016]. Por lo tanto, las diferencias individuales en las características cognitivas, como las descritas anteriormente, pueden interactuar con una mayor expectativa de camuflarse durante la adolescencia de los compañeros, los adultos o del propio individuo. Estas diferencias individuales pueden influir en la forma en que los adolescentes camuflan su autismo y el impacto que éste tiene en ellos a medida que se desarrollan en la edad adulta. Como sabemos que el camuflaje está asociado con resultados de salud mental deficientes en los adultos [Hull y otros, 2018], es importante identificar las características que pueden predecir la variación en la cantidad o el impacto del camuflaje en una etapa más temprana de la vida. Estas conclusiones podrían utilizarse luego para identificar a las personas que pueden estar más expuestas a los malos resultados asociados con el camuflaje en la edad adulta.

El presente estudio

Este estudio es el primero en examinar los componentes cognitivos propuestos del camuflaje en los adolescentes autistas y, en particular, el primero en examinar el papel de la teoría de la mente en relación con el camuflaje autodeclarado y sus componentes. La edad también se incluye como factor de predicción, ya que es probable que los adolescentes de más edad hayan tenido más tiempo para desarrollar y practicar sus capacidades de camuflaje. En los análisis también se controló la gravedad de los síntomas del autismo.

Pregunta de investigación

¿Qué características cognitivas e individuales (función ejecutiva, teoría de la mente, coeficiente intelectual, edad) predicen las puntuaciones de camuflaje totales y de subescala autoinformadas en los adolescentes autistas?

Métodos

Participantes

Los participantes en este estudio fueron adolescentes con un diagnóstico formal de un trastorno del espectro autista del Reino Unido, reclutados a través de los servicios locales del Servicio Nacional de Salud, los medios de comunicación social y el boca a boca. El diagnóstico formal se confirmó mediante la verificación de los registros médicos y las declaraciones educativas (en los casos en que las familias habían dado su consentimiento), o por las familias que proporcionaron detalles del servicio o el profesional de la salud que había dado el diagnóstico. Se excluía a los participantes si tenían una discapacidad intelectual (es decir, si obtenían una puntuación de 70 o menos en la Escala Abreviada de Inteligencia de Wechsler, segunda edición [WASI-II]). En los presentes análisis se incluyó un total de 58 participantes de 13 a 18 años de edad (29 mujeres). Las características de los participantes se detallan en la tabla 1. No se disponía de más información demográfica sobre los participantes, incluido el origen étnico, si estaban en la escuela normal o especializada, y la situación socioeconómica.

Tabla 1. Medias, SD y Correlaciones (con intervalos de confianza del 95%) entre todas las variables (N = 58)


BREVE: Inventario de Calificación de Conducta de la Función Ejecutiva; CAT-Q: Cuestionario de Camuflaje de Rasgos Autistas; SRS: Escala de Reciprocidad Social; ToM: Teoría de la Mente escala de la tarea de Historias Extrañas.

Un análisis de potencia de sensibilidad post hoc determinó que nuestro tamaño de muestra de 58 sería capaz de detectar efectos moderados de f2 = 0,22 (equivalente a valores beta estandarizados de 0,42) con una potencia = 0,80 para predictores individuales en una regresión múltiple lineal con cuatro predictores de camuflaje.

Aprobación ética

La aprobación ética de este estudio se obtuvo del Organismo de Investigación Sanitaria y del Comité de Ética de la Investigación de Bloomsbury (Referencia 17/LO/2055).

Medidas

Cuestionario de Camuflaje de Rasgos Autistas (CAT-Q) [Hull et al., 2018]

Se trata de una medida de autoinforme de 25 elementos de estrategias de camuflaje, que comprende una puntuación total y tres puntuaciones de subescala, que miden la Compensación (el uso de estrategias para compensar las dificultades sociales asociadas al autismo), el Enmascaramiento (el uso de estrategias para ocultar las características autistas y/o presentar características no autistas) y la Asimilación (el uso de estrategias para encajar con otras personas no autistas). El CAT-Q ha demostrado una buena confiabilidad en el test-retest y la invariabilidad de la medición en adultos autistas y no autistas [Hull y otros, 2018]. El CAT-Q aún no ha sido validado con muestras de adolescentes; sin embargo, la consistencia interna para la puntuación total del CAT-Q autoinformada en la presente muestra fue α = 0,91, mientras que las consistencias internas para las subescalas fueron las siguientes: Compensación α = 0,89, Enmascaramiento α = 0,81, Asimilación α = 0,87.

Inventario de Calificación del Comportamiento de la Función Ejecutiva, Segunda Edición (BREVE-2) [Gioia, Isquith, Guy, & Kenworthy, 2015]

El BREVE-2 es una medida de 63 elementos de información e informe sobre las dificultades de la función ejecutiva, adecuada para su uso con niños de 5 a 18 años, que ha demostrado una buena consistencia interna, fiabilidad de prueba y validez concurrente [Hendrickson & McCrimmon, 2019]. Consta de nueve subescalas que reflejan diferentes aspectos de las capacidades de la función ejecutiva, y arroja una puntuación global que representa el deterioro general de la función ejecutiva. Para este estudio se utilizó la versión del informe de los padres, y en los análisis se incluyeron puntuaciones estandarizadas de dificultad total de la función ejecutiva (General Executive Composite [GEC]; las puntuaciones más altas indican un gran deterioro de la función ejecutiva).

Se seleccionó el BRIEF en lugar de las medidas conductuales o de autoinforme de la función ejecutiva porque este método tiene mayor validez ecológica en las poblaciones autistas [Demetriou y otros, 2018]. Los BRIEF también han demostrado mayor sensibilidad a las diferencias individuales que las medidas conductuales de la función ejecutiva [Demetriou y otros, 2018].

Historias extrañas [Happé, 1994]

La tarea de Historias Extrañas es una medida seminaturalista de la teoría de la mente, que tiene por objeto medir la capacidad de los participantes para comprender los estados mentales de los demás en el contexto de las situaciones cotidianas descritas en las historias cortas. Se informó de que la tarea original tenía una fiabilidad adecuada, pero una pobre consistencia interna [Devine y Hughes, 2016; Hayward y Homer, 2017]. Tras estudios anteriores del autor original que han adaptado la tarea original de Historias extrañas [Happé, Brownell y Winner, 1999; Happé, Winner y Brownell, 1998], se incluyó una submuestra de 16 historias en la batería para el presente estudio, que tarda unos 10 minutos en completarse. Se mostraron ocho historias "sociales" que ponían a prueba la teoría de la mente, y ocho historias de control de similar complejidad conceptual, pero sin componentes de teoría de la mente, a los participantes, a los que se les pidió que leyeran la historia y pasaran la página cuando terminaran. Posteriormente se les formuló una pregunta estructurada destinada a obtener la comprensión de los estados mentales subyacentes (en el caso de las historias sociales) o la comprensión de los acontecimientos descritos (en el caso de las historias de control). Las respuestas correctas reciben dos puntos, las parcialmente correctas un punto, y las incorrectas ningún punto según el protocolo de puntuación estandarizado [Happé, 1994].


Para los análisis actuales, se calculó una puntuación total de precisión de la "teoría de la mente" a partir de la suma de todas las puntuaciones de las historias sociales, siguiendo los procedimientos anteriores [Murray et al., 2017]. Nuestro uso de la tarea de Historias Extrañas siguió el procedimiento adaptado descrito en estudios anteriores de los autores originales [Happé et al., 1998; Murray et al., 2017]. La consistencia interna para las historias de control fue aceptable (α = 0,76), mientras que la consistencia interna para las historias sociales fue menor en α = 0,61.

WASI-II [Wechsler, 2011]

El WASI-II es una medida estandarizada de la capacidad intelectual adecuada para niños y adultos de 6 a 90 años. El WASI-II ha demostrado una consistencia interna de buena a excelente en poblaciones tanto de niños como de adultos [McCrimmon & Smith, 2013], aunque, hasta donde sabemos, no ha sido validado específicamente en poblaciones autistas. Sin embargo, el WASI-II ha sido utilizado previamente en estudios con participantes autistas [por ejemplo, Gardner, Campbell, Keisling y Murphy, 2018; Morrison, DeBrabander, Faso y Sasson, 2019]. Se calcularon las puntuaciones del coeficiente intelectual a escala real de cada participante.

Escala de Reciprocidad Social (SRS) [Constantino & Gruber, 2007]

Una medida estandarizada de los padres de los síntomas autistas de un niño, que consiste en 65 artículos. Se han encontrado niveles aceptables de fiabilidad y validez en una muestra de la población general de niños británicos [Wigham, McConachie, Tandos, & Le Couteur, 2012]; y el SRS ha demostrado una buena sensibilidad, especificidad y altas correlaciones con otras medidas de los síntomas autistas [Bruni, 2014]. Se calcula una puntuación T estandarizada para cada niño, con una media de 50 y una SD de 10. Las puntuaciones totales de 60 y más son indicativas de dificultades sociales clínicamente significativas y de conductas restringidas y repetitivas asociadas con el autismo. Las puntuaciones totales se utilizaron para estos análisis, y las puntuaciones más altas representan más síntomas de autismo.

Procedimiento

Las evaluaciones tuvieron lugar en el hogar o la escuela de los participantes, o en salas de pruebas privadas de la universidad. Todas las medidas fueron administradas por estudiantes de doctorado capacitados (PhD y DClinPsych), y se remitió a los participantes mediante seudónimos numéricos en todas las copias impresas y electrónicas de las medidas. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes antes de la reunión de datos; los padres de todos los participantes rellenaron los formularios de consentimiento informado en su nombre y en el de sus hijos, y los adolescentes confirmaron su consentimiento para participar por escrito y verbalmente al comienzo de cada sesión de reunión de datos.

Los adolescentes completaron la tarea de WASI-II (a menos que ya se hubiera registrado una medida de coeficiente intelectual WASI-II o WISC-IV en las notas médicas del participante, y la familia hubiera dado su consentimiento para que se accediera a ella), la tarea de Historias Extrañas y el autoinforme CAT-Q. Los padres completaron el BREVE-2 y el SRS simultáneamente con las otras medidas. El estudio total, con medidas adicionales no incluidas en los análisis actuales, duró entre 1,5 y 3 horas en promedio, dependiendo del número de evaluaciones requeridas y el número de descansos solicitados por el participante.

Análisis

Todos los análisis se realizaron en R [Equipo central R, 2013].

Como varios participantes tenían una o más variables faltantes, se realizó una imputación múltiple para reemplazar los datos faltantes con valores plausibles utilizando la función Hmisc en R. Los datos faltaron completamente al azar, ya que no hubo asociación entre la presencia de los datos faltantes y las puntuaciones de cualquier otra variable. Todas las variables incluidas en el conjunto de datos se utilizaron para calcular los valores imputados, y se combinaron cinco conjuntos de datos imputados para producir estimaciones (ya que faltaba aproximadamente el 5% del total de los datos, siguiendo a White, Royston y Wood [2011]. A un participante (1,7% de la muestra total) le faltaba el BREVE-GEC, a dos (3,4%) le faltaban las puntuaciones del WASI a escala completa, a dos (3,4%) le faltaban las puntuaciones totales del CAT-Q y/o las puntuaciones de la subescala, a cuatro (6,9%) le faltaban las puntuaciones del SRS, y a seis (10,3%) le faltaban las puntuaciones de la tarea de la Teoría de las Historias Extrañas de la Mente.

Se calcularon las correlaciones entre todas las variables (Tabla 1), con las correlaciones reportadas ajustadas por comparaciones múltiples. Se realizaron cuatro regresiones múltiples que predecían el camuflaje autoinformado (subescalas totales de CAT-Q y de Compensación, Enmascaramiento y Asimilación) de las características cognitivas, con los rasgos autistas incluidos como covariable en cada modelo.

Resultados

Las puntuaciones medias y las correlaciones entre todas las variables se muestran en la Tabla 1. Los intervalos de confianza del 95% se reportan en todas las correlaciones. Las correlaciones significativas están en negrita.

La edad, el coeficiente intelectual y la teoría de la mente no se correlacionaron con ningún puntaje de camuflaje auto-reportado. Las dificultades de la función ejecutiva se correlacionaron negativamente con las puntuaciones totales y de camuflaje autoinformadas en el CAT-Q, aunque el efecto observado fue pequeño, mientras que la correlación entre las dificultades de la función ejecutiva y las estrategias de compensación autoinformadas se aproximó a la significación.

Los resultados de las cuatro regresiones múltiples se resumen en la tabla 2. Se cumplieron las suposiciones de independencia de los errores y de ausencia de multicolinealidad.

Tabla 2. Resumen de los resultados de los análisis de regresión múltiple


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