Tratamiento con hierbas medicinales para niños con TEA: una revisión sistemática




POR MIRAN BANG, SUN HAENG LEE, SEUNG-HUN CHO, SUN-AE YU, KIBONG KIM, HSU YUAN LU, GYU TAE CHANG Y SANG YEON MIN

Fuente: PMC / 16/05/2017

Fotografía: Pixabay



Bang M, Lee SH, Cho SH, et al. Herbal Medicine Treatment for Children with Autism Spectrum Disorder: A Systematic Review. Evid Based Complement Alternat Med. 2017;2017:8614680. doi:10.1155/2017/8614680



Resumen


Objetivo


Resumir y evaluar la eficacia y seguridad de las hierbas medicinales utilizadas para el tratamiento del trastorno del espectro autista (TEA) en niños.



Métodos


Se realizaron búsquedas en trece bases de datos electrónicas desde su inicio hasta noviembre de 2016. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la eficacia de las hierbas medicinales solas o en combinación con otros tratamientos de medicina tradicional china para el TEA en niños. Se utilizó la Herramienta Cochrane de Riesgo de Sesgo y se realizaron otros análisis de datos mediante RevMan (Versión 5.3).



Resultados


Se incluyeron diez ECA con 567 pacientes con TEA para la síntesis cualitativa. Junto con la terapia convencional, las hierbas medicinales mejoraron significativamente la puntuación de la Childhood Autism Rating Scale (CARS), pero los resultados de los efectos sobre la tasa efectiva total (TER) fueron diferentes entre los estudios incluidos. El uso de hierbas medicinales con la terapia integradora mejoró la puntuación de la CARS y el TER. En los estudios que documentaron eventos adversos, no se asociaron eventos graves con las hierbas medicinales.



Conclusiones


La eficacia de las hierbas medicinales para el tratamiento de los TEA parece ser alentadora, pero no fue concluyente debido a la baja calidad metodológica, la diversidad de las hierbas medicinales y el pequeño tamaño de la muestra de los estudios examinados.



1. Introducción


Las características principales del trastorno del espectro autista (TEA) son los déficits persistentes en la comunicación e interacción social y los patrones restringidos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades [1]. Según las estimaciones de los datos del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), aproximadamente 1 de cada 68 niños ha sido identificado con TEA. Estudios realizados en Norteamérica, Asia y Europa han informado de que la prevalencia media de individuos con autismo se sitúa entre el 1% y el 2% [2]. El TEA es un trastorno que dura toda la vida y cuya prevalencia va en aumento y que preocupa a la comunidad. La etiología del TEA sigue siendo controvertida; se han propuesto varias hipótesis sobre la genética, los factores ambientales, los factores neurobiológicos y la neuropatología [3].


Existen muchos tipos de tratamiento para el TEA, como el manejo de la medicación, la educación, el entrenamiento en rehabilitación, la integración sensorial y los enfoques dietéticos. Aunque no existen tratamientos para las características principales de los TEA, se han identificado ciertos medicamentos y terapias conductuales para el manejo de la hiperactividad, la depresión, la falta de atención o las convulsiones [4, 5]. Entre las intervenciones farmacológicas, la risperidona es el tratamiento más utilizado para los síntomas conductuales graves en niños con autismo [6]. A pesar de sus efectos beneficiosos sobre los problemas de conducta, los resultados del tratamiento con risperidona no son concluyentes y se han asociado a acontecimientos adversos, como aumento del apetito, rinorrea, somnolencia y aumento excesivo de peso [7]. Por ello, los padres de los niños con TEA están preocupados por los posibles efectos adversos de los fármacos y buscan tratamientos más seguros. Ha aumentado el volumen de investigación sobre las hierbas medicinales, una forma de Medicina Complementaria y Alternativa (MCA), con menos efectos adversos, para el tratamiento de los niños con TEA.


Las hierbas medicinales y la acupuntura se utilizan habitualmente en el tratamiento de los niños con TEA [8]. Se han realizado algunas revisiones sistemáticas de la acupuntura [9-11], la medicina complementaria y alternativa [12, 13] y un artículo de revisión de las hierbas medicinales [8]. Una revisión sistemática sobre la medicina complementaria y alternativa para el tratamiento del TEA informó de resultados prometedores para la acupuntura, el masaje, la musicoterapia y la terapia de integración sensorial [13]. Las tres revisiones sistemáticas de la acupuntura concluyeron que se necesitaban más ensayos de alta calidad para evaluar la eficacia de la acupuntura para los niños autistas [9-11] y una de estas revisiones sugirió que el tratamiento con acupuntura mostró mejoras en el comportamiento y el desarrollo en los niños con TEA [11].


Una revisión de las hierbas medicinales informó de que 32 tipos de hierbas medicinales chinas tienen efectos farmacológicos, que se traducen principalmente en la mejora del sistema inmunitario, la mejora de la memoria, la mejora del tracto gastrointestinal y el alivio de los nervios [8]. Sin embargo, ese estudio no aportó pruebas sobre la eficacia del tratamiento de los niños con TEA. Faltan pruebas sobre la eficacia de las hierbas medicinales en el tratamiento de los niños autistas. La revisión sistemática descrita aquí tuvo como objetivo evaluar la eficacia clínica de las hierbas medicinales como tratamiento para el TEA en niños.



2. Métodos


2.1. Fuente de datos y estrategia de búsqueda


Las bases de datos y los términos de búsqueda se determinaron mediante la discusión entre todos los autores antes de ejecutar las búsquedas bibliográficas; Sun Haeng Lee realizó las búsquedas bibliográficas electrónicas. Se buscaron en las siguientes bases de datos electrónicas estudios cargados hasta noviembre de 2016 que investigaran el tratamiento de los TEA: MEDLINE, EMBASE, AMED, Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cochrane Library, PsycARTICLES, tres bases de datos coreanas (KoreaMed, Oriental Medicine Advanced Searching Integrated System (OASIS) y Korean Traditional Knowledge Portal (KTCKP)), dos bases de datos chinas (China National Knowledge Infrastructure (CNKI) y WanFang Data) y dos bases de datos japonesas (CiNii y Japanese Institutional Repositories Online (JAIRO)). Se utilizó la siguiente estrategia de búsqueda en MEDLINE: (autis∗ OR pervasive developmental disorder∗ OR childhood disintegrative disorder OR Asperger∗ OR Autism Spectrum Disorder OR Child Development Disorders, Pervasive) AND (herb∗ OR decoction∗ OR remed∗ OR Chinese medic∗ OR Korean medi∗ OR kampo OR formul∗ OR herbal drug∗ OR Chinese drug∗ OR plant∗ OR Chinese prescrip∗ OR Chinese materica∗medica∗ OR traditional medic∗ OR Medicine, East Asian Traditional OR Herbal Medicine). Para buscar en las bases de datos coreanas, chinas y japonesas, se aplicaron ligeras modificaciones a la estrategia anterior. Los detalles de las estrategias de búsqueda utilizadas en las bases de datos inglesas se presentan en el material suplementario (Suplemento 1, en el material suplementario disponible en línea en https://doi.org/10.1155/2017/8614680). Se contactó con los autores originales de los estudios incluidos por correo electrónico si se necesitaba información adicional. El protocolo de esta revisión se registró en PROSPERO (un registro internacional prospectivo de revisiones sistemáticas) con el número de registro CRD42016053391. El protocolo de esta revisión está disponible en https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/display_record.asp?ID=CRD42016053391.



2.2. Criterios de inclusión


Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que tenían como objetivo evaluar la eficacia de las hierbas medicinales o de las hierbas medicinales en combinación con otros tratamientos de la Medicina Tradicional China (MTC) para el TEA en niños. Los otros tratamientos de MTC incluyeron, pero no se limitaron a, la acupuntura, la inyección de acupuntos, la terapia Chuna y el masaje de acupuntos. Los ECA no se limitaron a estudios controlados con placebo, de grupos paralelos o cruzados. Se excluyeron otros diseños, como los estudios in vivo, in vitro, los informes de casos y los estudios retrospectivos. No se restringieron las formas de las hierbas medicinales (por ejemplo, fórmula, decocción y píldoras). Se incluyeron los estudios que utilizaron hierbas medicinales en combinación con terapias convencionales, como la terapia conductual, la rehabilitación, la educación y la medicina occidental. Todos los participantes tenían menos de 18 años y estaban diagnosticados con TEA. También se restringieron las medidas de resultado de los ensayos. Las medidas de resultado primarias incluyeron una o más de las siguientes: Childhood Autism Rating Scale (CARS), Autism Behavior Checklist (ABC) y Aberrant Behavior Checklist-Community (ABC-C). Las medidas de resultado secundarias incluyeron la tasa efectiva total (TER) determinada en base a la mejora de los síntomas clínicos y la reducción de la puntuación ABC o CARS.



2.3. Selección de estudios y extracción de datos


2.3.1. Selección de artículos de la literatura


Tras la exclusión de los estudios duplicados, dos autores (Miran Bang y Sun-Ae Yu) revisaron de forma independiente los títulos y resúmenes para la primera exclusión. Los textos completos de los artículos bibliográficos seleccionados que potencialmente cumplían los criterios de elegibilidad se sometieron a otra revisión antes de la selección final de los artículos bibliográficos. Las diferencias se resolvieron mediante la discusión con los autores correspondientes de esta revisión (Gyu Tae Chang y Sang Yeon Min) para llegar a un consenso.



2.3.2. Extracción de datos


Un autor (Miran Bang) realizó la extracción de datos y otro autor (Sun Haeng Lee) revisó los datos. Los elementos extraídos de cada estudio incluyeron el autor, el año de publicación, el tamaño de la muestra, la edad del paciente, los criterios de diagnóstico, el período de tratamiento, la intervención experimental y la de control, los resultados y los ingredientes de la medicina herbaria.



2.4. Evaluación del riesgo de sesgo


Dos revisores independientes (Miran Bang y Kibong Kim) evaluaron la calidad metodológica utilizando la herramienta de riesgo de sesgo (RoB) desarrollada por Cochrane. Se evaluó cada estudio para detectar el sesgo de selección (generación de la secuencia aleatoria y ocultación de la asignación), el sesgo de realización (cegamiento de los participantes y del personal), el sesgo de detección (cegamiento de la evaluación de los resultados), el sesgo de deserción (información incompleta de los datos de los resultados) y el sesgo de información (información selectiva de los resultados). Cada punto de cada ECA incluido se calificó como de "alto riesgo", "poco claro" o "bajo riesgo"; los desacuerdos se resolvieron mediante la discusión con otros revisores.



2.5. Análisis de datos


El análisis estadístico se realizó mediante el software de análisis RevMan 5.3 (Cochrane Collaboration Review Manager Software). El impacto de las hierbas medicinales o de las hierbas medicinales en combinación con otro tratamiento de MTC sobre los resultados dicotómicos se expresó como un cociente de riesgos (RR) con un intervalo de confianza (IC) del 95%. Para los resultados continuos, se utilizó la diferencia de medias (DM) con un IC del 95%.



3. Resultados


3.1. Selección y descripción de estudios


Se recuperó inicialmente un total de 5516 estudios: 588 estudios en MEDLINE, 36 estudios en AMED, 448 estudios en EMBASE, 1559 estudios en PsycARTICLES, 126 estudios en la Biblioteca Cochrane, 196 estudios en CINAHL, 899 estudios en CNKI, 1455 estudios en WANGFANG, 200 estudios en CiNii, dos estudios en JAIRO, ningún estudio en KoreaMed, 6 estudios en OASIS y 1 estudio en KTCKP. Tras eliminar 713 artículos idénticos, se examinaron 4803 estudios para determinar su elegibilidad. Entre ellos, se excluyeron 4.790 estudios basándose en el título y el resumen. La mayoría de los estudios no estaban relacionados con la intervención de medicamentos a base de hierbas y eran in vivo, in vitro, informes de casos y estudios retrospectivos; por lo tanto, pudimos determinar si los estudios cumplían los criterios de inclusión inspeccionando sólo el título y el resumen. Tras revisar el texto completo de cada artículo, se incluyeron en esta revisión sistemática 10 estudios [14-23] con 567 participantes. Todo el proceso se visualizó generando un diagrama de flujo en los Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Meta-Análisis (PRISMA) (Figura 1).




Figura 1. Diagrama de flujo




Las características de los 10 estudios se resumen en la Tabla 1. Los resultados de los estudios incluidos se resumen en la Tabla 2. En ocho estudios [15-19, 21-23], los participantes fueron diagnosticados utilizando el DSM-IV o la Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 (CIE-10). Un estudio [14] no informó de criterios diagnósticos específicos, y otro estudio [20] utilizó la escala de comportamiento ABC, la escala de comportamiento Klinefelter, la escala CARS y las manifestaciones clínicas para diagnosticar el TEA. Todos los estudios reclutaron sólo a niños. Los períodos de tratamiento de los estudios incluidos fueron de 1 a 6 meses. Cuatro estudios [14, 16, 20, 23] evaluaron las hierbas medicinales como coadyuvantes de las terapias convencionales, como la terapia conductual, la rehabilitación y la educación, mientras que un estudio [15] evaluó las hierbas medicinales combinadas con risperidona, una medicación convencional. En cinco estudios [17-19, 21, 22] se utilizaron varios tipos de terapia integradora combinada con la terapia convencional. En dos estudios [17, 21] se utilizaron hierbas medicinales más acupuntura, Qiao et al. [18] evaluaron las hierbas medicinales más acupuntura e inyección de acupuntos, Sun et al. [19] investigaron las hierbas medicinales más acupuntura, inyección de acupuntos, masaje de acupuntos auriculares e incrustación de acupuntos en catgut, y Zhao et al. [22] investigaron las hierbas medicinales más acupuntura y terapia Chuna. Los ingredientes de las hierbas medicinales utilizadas en los ECAs incluidos se resumen en la Tabla 3. La puntuación CARS se informó en tres estudios [16, 19, 23], la puntuación ABC se informó en un estudio [19], y la puntuación ABC-C se informó en un estudio [15]. La TER se comunicó en nueve estudios [14, 16-23].



Tabla 1. Características de los estudios incluidos


(Véase en inglés en el siguiente enlace)


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448044/table/tab1/?report=objectonly


Nota. E: grupo experimental; C: grupo de control; b.i.d.: dos veces al día; ABA: Análisis de Conducta Aplicado; HMs: hierbas medicinales; TER: tasa efectiva total; ABC-C: Aberrant Behavior Checklist-Community; CARS: Childhood Autism Rating Scale; CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10; MTC: Medicina Tradicional China; t.i.d.: tres veces al día; ABC: Lista de comprobación del comportamiento del autismo.




Tabla 2. Resultados de los estudios incluidos


(Véase en inglés en el siguiente enlace)


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448044/table/tab2/?report=objectonly


Nota.∗ se muestra como TER: RR [IC 95%], valor P; CARS, ABC-C, o puntuación ABC: DM [IC 95%], valor P; TER: tasa efectiva total; ABC-C: Aberrant Behavior Checklist-Community; RR: ratio de riesgo; DM: diferencia de medias; IC del 95%: intervalo de confianza del 95%; CARS: Childhood Autism Rating Scale; ABC: Lista de comprobación de la conducta autista.




Tabla 3. Composición de las hierbas medicinales en los ECAs incluidos


(Véase en inglés en el siguiente enlace)


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5448044/table/tab3/?report=objectonly




3.2. Evaluación del riesgo de sesgo


De los 10 estudios, tres [15, 17, 18] informaron el método de aleatorización y fueron calificados con un bajo riesgo de sesgo, pero los estudios restantes [14, 16, 19-23] no incluyeron el método de generación de la secuencia aleatoria y fueron calificados como poco claros. Un estudio [15], que utilizó sobres sellados y opacos, tuvo un bajo riesgo de sesgo para la ocultación de la asignación, pero los estudios restantes se calificaron como poco claros.


Nueve estudios [14, 16-23] mostraron un riesgo alto para el cegamiento de los participantes y del personal y también se calificaron como poco claros para el cegamiento de la evaluación de resultados. Un estudio [15] mostró un bajo riesgo de sesgo para el cegamiento de los participantes, el personal y la evaluación de resultados. Dos estudios [17, 19] mostraron un alto riesgo de sesgo para los datos de resultado incompletos, porque los estudios no incluyeron detalles de cómo se resolvió el problema de los abandonos en el análisis estadístico. Los ocho estudios restantes [14-16, 18, 20-23] mostraron un bajo riesgo de sesgo por datos de resultado incompletos. Cuatro estudios [17, 18, 21, 22] se calificaron como de riesgo poco claro para la información selectiva porque el cambio en la puntuación CARS se utilizó en los criterios de TER, pero la puntuación CARS media no se proporcionó en los estudios. Aunque nos pusimos en contacto con un total de cuatro autores correspondientes de estos estudios por correo electrónico para obtener datos brutos, no recibimos ninguna respuesta. Los seis estudios restantes [14-16, 19, 20, 23] que informaron de sus resultados utilizando un método o protocolo previamente descrito tenían un riesgo bajo de información selectiva. Los detalles del riesgo de sesgo se proporcionan en las figuras 2(a) y 2(b).




Figura 2. (a) Gráfico de riesgo de sesgo: revisión de los juicios de los autores sobre cada elemento de riesgo de sesgo presentado como porcentajes en todos los estudios incluidos. (b) Resumen del riesgo de sesgo: revisión de los juicios de los autores sobre cada elemento de riesgo de sesgo para cada estudio incluido. "+": riesgo bajo, "?": riesgo poco claro, y "-": riesgo alto.



3.3. Resultados de los estudios incluidos


3.3.1. Puntuación CARS


Tres ECA [16, 19, 23] proporcionaron puntuaciones CARS. De estos tres estudios, dos ECA [16, 23] examinaron si las hierbas medicinales mejoraban la puntuación CARS cuando se combinaban con la terapia convencional. En el estudio de Jiang et al. [16], la administración de hierbas medicinales durante 3 meses mostró efectos significativos en la puntuación de CARS cuando se combinó con la terapia convencional (n = 60 participantes, DM = -3,60, IC del 95%: -7,00 a -0,20, p = 0,04). En el estudio de Zhou et al. [23], la administración de hierbas medicinales durante 3 meses mostró efectos significativos en la puntuación del CARS cuando se combinó con la terapia convencional (n = 60 participantes, DM = -2,76, IC del 95%: -5,20 a -0,32, p = 0,03) y durante 6 meses mostró efectos significativos en la puntuación del CARS (n = 60 participantes, DM = -5,90, IC del 95%: -8,50 a -3,30, p < 0,00001). El estudio restante [19] examinó si la administración de hierbas medicinales durante 3 meses más la terapia integradora, que incluía acupuntura, inyección de acupuntos, masaje de acupuntos auriculares e incrustación de acupuntos en el catgut, mejoraba la puntuación del CARS cuando se combinaba con la terapia convencional. Cuando las hierbas medicinales más la terapia integradora se combinaron con la terapia convencional, se informó de mejoras significativas en la puntuación de CARS (n = 59 participantes, DM = -3,59, IC del 95%: -6,04 a -1,14, p = 0,004).



3.3.2. Puntuación ABC


Entre los 10 estudios, sólo uno [19] informó de la puntuación ABC. Este estudio examinó si la administración de hierbas medicinales durante 3 meses más la terapia integradora, incluyendo la acupuntura, la inyección de acupuntos, el masaje de acupuntos auriculares y la incrustación de acupuntos en el catgut, mejoraba la puntuación ABC cuando se combinaba con la terapia convencional. Cuando las hierbas medicinales más la terapia integradora se combinaron con la terapia convencional, se reportaron mejoras significativas en la puntuación ABC (n = 59 participantes, DM = -7,57, IC del 95%: -12,12 a -3,02, P = 0,001).



3.3.3. Puntuación ABC-C


Entre los 10 estudios, un estudio [15] informó la puntuación ABC-C. Este estudio utilizó cinco subescalas de la puntuación ABC-C para examinar si las hierbas medicinales utilizadas como coadyuvantes de la medicación convencional conferían beneficios adicionales. En el presente estudio, el grupo experimental recibió Ginkgo biloba y risperidona durante 10 semanas, mientras que el grupo de control recibió placebo y risperidona. Las diferencias entre los dos grupos no fueron significativas, como indica el efecto de la interacción grupo-tiempo en las cinco subescalas de la puntuación ABC-C (Subescala de irritabilidad: F = 1,72, df = 2,16, P = 0,18; Subescala de letargo/retirada social: F = 0,24, df = 1,67, P = 0,74; Subescala de Comportamiento Estereotípico: F = 0,95, df = 2,42, P = 0,40; Subescala de hiperactividad/incumplimiento: F = 0,26, df = 1,74, P = 0,73; Subescala de habla inapropiada: F = 0,94, df = 1,84, P = 0,38).



3.3.4. TER