Comparativa entre los niños nacidos prematuros y a término en el TEA en una muestra de la comunidad




POR JENNY LUU1, RACHEL JELLETT1*, MAYA YAARI1,2, MELISSA GILBERT1 Y JOSEPHINE BARBARO1,3

Fuente: Frontiers in Neurology / 03/12/2020

Fotografía: Pixabay


Front. Neurol., 03 de diciembre de 2020 | https://doi.org/10.3389/fneur.2020.597505


  1. Olga Tennison Autism Research Centre, School of Psychology and Public Health, La Trobe University, Melbourne, VIC, Australia

  2. Goshen – Community Child Health and Well-Being, Haruv Campus for Children, Jerusalem, Israel

  3. Cooperative Research Centre for Living with Autism (Autism CRC), The University of Queensland, Indooroopilly, QLD, Australia



Introducción


Investigaciones anteriores sugieren que los niños diagnosticados con un trastorno del espectro autista (TEA o "autismo") que nacen extremadamente y muy prematuramente se enfrentan a un retraso mayor en el desarrollo que sus compañeros nacidos a término. Además, se propone que los niños nacidos prematuramente muestran un fenotipo conductual único, que puede superponerse a las características del autismo, lo que dificulta el desenmarañamiento de su presentación clínica. Para aclarar la presentación del autismo en los niños nacidos prematuramente, este estudio examinó las diferencias en los indicadores, clave del desarrollo del niño (lenguaje expresivo, lenguaje receptivo, motricidad fina y recepción visual) y las características del autismo (afecto social y conductas repetitivas y restringidas).



Materiales y métodos


Se identificó prospectivamente a 58 niños (136 a término, 22 prematuros) diagnosticados con autismo, de 22 a 34 meses de edad, utilizando las herramientas de Vigilancia de la Atención Social y la Comunicación durante los controles de vigilancia del desarrollo, basados en la comunidad en el segundo año de vida. A las personas identificadas con "alta probabilidad" de ser diagnosticadas con autismo se les administraron las Escalas Mullen de Aprendizaje Temprano y el Programa de Observación Diagnóstica del Autismo.



Resultados


Los niños nacidos prematuramente y a término no difirieron significativamente en sus habilidades motoras finas, de recepción visual, de lenguaje expresivo o de lenguaje receptivo. No se encontraron diferencias significativas en el afecto social y en los rasgos de comportamiento repetitivo y restrictivo.



Discusión


Los hallazgos de este estudio difieren de investigaciones anteriores en las que los niños diagnosticados con autismo nacidos muy o extremadamente prematuros tenían un retraso en el desarrollo y presentaban mayores rasgos autistas que sus compañeros nacidos a término.


Estos hallazgos nulos pueden estar relacionados con la gran proporción de niños nacidos prematuramente de forma moderada o tardía en esta muestra. Este estudio fue único en el uso de una muestra comunitaria, identificada prospectivamente, de niños diagnosticados con autismo a una edad temprana. Puede ser que los niños de estos grupos difieran de las muestras de las clínicas y hospitales, que las posibles diferencias surjan más tarde en el desarrollo, o que, dentro del espectro del autismo, los niños nacidos prematuramente y a término se desarrollen de manera similar. Se llegó a la conclusión de que, dentro de la muestra actual, a los 2 años de edad, los niños diagnosticados con autismo nacidos prematuramente son similares a sus compañeros nacidos a término. Por lo tanto, cuando los clínicos identifican características de autismo en niños nacidos prematuros, es importante remitir al niño a una evaluación diagnóstica de autismo.



Introducción


Dos áreas clave del desarrollo caracterizan el diagnóstico del trastorno del espectro autista (TEA), en adelante "autismo": diferencias en la comunicación social (por ejemplo, el contacto visual y el interés por los compañeros) y patrones de comportamiento restringidos y repetitivos (RRB; por ejemplo, intereses fijos y movimientos motores estereotipados) (1). En el caso de los niños nacidos prematuramente, existe el riesgo de que los marcadores tempranos de autismo, como la mirada atípica y el señalamiento protodeclarativo (2), se atribuyan erróneamente a los efectos a largo plazo de su nacimiento prematuro (3), ya que también pueden observarse en niños nacidos prematuramente que no llegan a ser diagnosticados con autismo (4, 5), a pesar de que la prevalencia de autismo en niños nacidos prematuramente es mayor de lo esperado (6). Esto tiene el potencial de retrasar el diagnóstico y el apoyo apropiado.


A medida que las tasas de supervivencia después de un nacimiento prematuro aumentan con los avances médicos, se conoce más sobre los resultados del desarrollo de los niños nacidos prematuramente (7). Se considera que un niño es prematuro si nació antes o durante la trigésimo sexta semana de gestación y a término si nació entre las semanas 37 y 42 de gestación (8). En Australia, el 8,50% de los niños nacen prematuros (9). Esto es comparable a la tasa estimada del 8,60% para las regiones desarrolladas y es inferior a la tasa media mundial estimada del 11,10% (10). Existen varias clasificaciones para el nacimiento prematuro basadas en la edad gestacional: extremadamente prematuro (<28 semanas de gestación), muy prematuro (28-32 semanas de gestación) y moderado a tardío (32-36 semanas de gestación) (11). Los nacimientos prematuros de moderados a tardíos representan el 84,70% de los nacimientos prematuros en todo el mundo (12). En todas las clasificaciones de prematuridad, los niños nacidos prematuramente tienen una mayor probabilidad de presentar dificultades de desarrollo, como tener una discapacidad de desarrollo neurológico (13) o cumplir con los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales (DSM) para cualquier trastorno de salud mental (6, 14). Aunque no existe una única causa conocida, varios factores pueden aumentar la probabilidad de un nacimiento prematuro, como la gestación múltiple, el origen étnico de la madre y la edad de la madre (15). En la etiología del nacimiento prematuro es probable que se produzca un proceso de interacción de genes por el medio ambiente (3).


Comparando a los niños nacidos prematuros con los niños nacidos a término, Johnson y Marlow (16) identificaron y describieron un "fenotipo prematuro" caracterizado por un patrón de comportamiento distinto. Se cree que el fenotipo prematuro resulta en mayores tasas de dificultades atencionales, cognitivas y socio-emocionales que pueden ser evidentes a lo largo de la vida (16, 17). Estas dificultades se han atribuido a la reducción del desarrollo intrauterino del sistema nervioso y a las complicaciones típicamente asociadas con el nacimiento prematuro (3). Las experiencias tempranas de vida atípicas [por ejemplo, la sobreestimulación del entorno de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN)] asociadas al nacimiento prematuro pueden contribuir a las diferencias en el desarrollo temprano del cerebro (18). Si bien se suele decir que los nacidos prematuros necesitan "ponerse al día" con respecto a los nacidos a término, estas diferencias estructurales suelen continuar durante todo el desarrollo de la infancia hasta la edad adulta (19). Esto sugiere que, en lugar de retrasarse, el desarrollo del cerebro después del nacimiento prematuro tiene su propia trayectoria (16, 19).


Las investigaciones sobre el desarrollo después del nacimiento prematuro se centran en gran medida en el nacimiento extremo y muy prematuro; sin embargo, se puede observar un "efecto de la dosis" (17) en toda la prematuridad, en la que la probabilidad de que surjan problemas de desarrollo está inversamente asociada a la edad gestacional. Los efectos del nacimiento prematuro de moderado a tardío, en el que el efecto de la dosis sería más débil, pueden observarse a lo largo de toda la infancia y la adolescencia. Por ejemplo, a los 2 años de edad, los niños nacidos prematuramente de forma moderada a tardía tenían el doble de probabilidades de sufrir una deficiencia neuromotora o sensorial en comparación con los niños nacidos a término (13). En un metaanálisis de setenta y cuatro estudios, los niños y adolescentes nacidos prematuramente tenían coeficientes de inteligencia en escala completa y de rendimiento significativamente más bajos que sus homólogos a término (20). Se observó un efecto de la dosis, con tamaños de efecto que iban de mediano y grande para los niños nacidos extremadamente prematuros, reduciéndose a pequeños efectos para los niños nacidos con prematuridad moderada a tardía (20). Curiosamente, los niños nacidos con prematuridad moderada o tardía no fueron significativamente diferentes de sus homólogos nacidos a término por su inteligencia verbal (20), lo que indica que algunas diferencias en el desarrollo del nacimiento prematuro son menos claras, o incluso indetectables, en el caso de los niños nacidos con prematuridad moderada o tardía.


Se ha investigado la asociación entre el autismo y el nacimiento prematuro para comprender mejor las posibles repercusiones del nacimiento prematuro en el desarrollo social. Se estima que en los niños menores de tres años hay una prevalencia del 7,00% de autismo en los niños nacidos prematuramente (21). Esta cifra es considerablemente superior a las estimaciones de la población sobre el autismo en niños de ese grupo de edad, con una prevalencia estimada en los Estados Unidos del 0,02% (22) o en Suecia del 0,80% (23). Se ha sugerido que, como el desarrollo del cerebro prematuro tiene su propia trayectoria (16, 19), el autismo puede manifestarse de manera diferente en los niños nacidos prematuramente (3, 24). Se pueden encontrar algunas pruebas de esta hipótesis cuando se examina el desarrollo del cerebelo en los niños del espectro que nacen prematuros (25-27). Además, muchos factores de riesgo del autismo son características comunes de los nacimientos prematuros, como el bajo peso al nacer (28, 29), las complicaciones del nacimiento, el aumento del número de días de hospitalización después del nacimiento (30-32), las infecciones maternas (33) y el hecho de nacer pequeño para la edad gestacional (29). Están surgiendo pruebas de la relación entre el nacimiento prematuro y los diagnósticos de autismo, y las tasas de prevalencia del autismo tienen una relación inversa con la edad gestacional (6). Esto sugiere la importancia de examinar el autismo en las poblaciones de prematuros en las diferentes categorías de nacimiento prematuro para comprender el efecto de la dosis en todo el desarrollo. La relación entre el nacimiento prematuro y el autismo se complica aún más por la hipótesis de que los niños nacidos prematuramente con rasgos sutiles de autismo son mal diagnosticados, ya que su comportamiento atípico se atribuye a su nacimiento prematuro y no a una condición de desarrollo neurológico (3, 16). Los marcadores comunes del autismo incluyen la aversión a la mirada y la sonrisa inconsistente o la falta de sonrisa social; ambos comportamientos que pueden observarse en los niños nacidos prematuramente con y sin autismo (34-36). Además, los niños nacidos prematuros tienen más probabilidades de tener problemas de visión y/o audición (37, 38), lo que puede dar lugar a un contacto visual atípico o a una respuesta al nombre y, posteriormente, a un falso positivo en la prueba de detección del autismo (39). Así pues, las dificultades de desarrollo relacionadas con el nacimiento prematuro enredan aún más la presentación del desarrollo después del nacimiento prematuro con el autismo.


Se ha intentado identificar marcadores tempranos de autismo específicos de las poblaciones de prematuros con resultados dispares. En un estudio se determinó que los niños de 9 meses (edad corregida) nacidos prematuramente que mostraban el típico comportamiento de contacto visual y mirada tenían más probabilidades de ser examinados como "alta probabilidad" de padecer autismo mediante medidas de detección (40). La edad corregida se utiliza para los niños nacidos prematuros para tener en cuenta su desarrollo esperado si hubieran nacido a término, y se calcula restando el número de semanas de nacimiento prematuro de la edad cronológica del niño. Este hallazgo fue sorprendente ya que el contacto visual y la mirada atípica son normalmente marcadores fiables de autismo en niños pequeños (41-43). Sin embargo, en otro estudio en el que se utilizó una muestra de lactantes de la UCIN que estaban en el espectro autista y no en el espectro autista, se encontró que los lactantes diagnosticados posteriormente con autismo mostraban patrones esperados de contacto ocular atípico ya desde el primer mes (edad corregida) en comparación con los lactantes que no estaban en el espectro autista (44). Dada la incoherencia de los resultados, no está claro si los niños del espectro que nacieron prematuros muestran los mismos marcadores tempranos clave que los niños del espectro que nacieron a término y cómo se relacionan estos marcadores con los niños que no están en el espectro que nacieron prematuros.


En la actualidad, no hay indicadores claros de autismo específicos de los niños nacidos prematuramente. Sin embargo, estudios retrospectivos (45) y prospectivos (42) han identificado de forma fiable marcadores tempranos de autismo en bebés y niños pequeños en la población general. Específicamente, el comportamiento de comunicación social atípico puede diferenciar con precisión entre los niños del espectro y no del espectro en los primeros años de vida (41, 43), mientras que la presencia de BRC no distingue claramente el autismo de otras diferencias del desarrollo, como el retraso global del desarrollo (41, 43). Como resultado, la vigilancia del desarrollo con énfasis en las conductas de comunicación social temprana, en lugar de las RRB, ha demostrado ser eficaz para identificar a los niños con mayor probabilidad de padecer autismo (2). Esto es beneficioso, ya que se puede hacer un diagnóstico fiable a los 2 años de edad (46) y la identificación y el diagnóstico tempranos tienen un impacto positivo en el desarrollo futuro en comparación con el diagnóstico posterior (47-49).


Barbaro y otros (2, 42, 50-53) utilizaron marcadores de comunicación social para desarrollar un instrumento universal para vigilar a los lactantes y los niños pequeños para detectar el autismo, el instrumento de vigilancia de la atención social y la comunicación (SACS). El instrumento SACS y su versión revisada (SACS-R) (53), se desarrollaron para su uso en entornos comunitarios para identificar prospectivamente a niños de entre 12 y 30 meses de edad que muestran un patrón de comportamientos atípicos que indican una mayor probabilidad de autismo. El desarrollo se monitoriza en intervalos de 6 meses basados en los comportamientos esperados por la edad. Un punto fuerte de la herramienta SACS es su valor predictivo positivo (la probabilidad de que los niños con una prueba de detección positiva tengan realmente autismo) de 81.00-83. 00% (42, 53) entre 12 y 24 meses de edad, que es más alto que otras herramientas de detección de autismo comúnmente utilizadas para niños pequeños, como la Lista de verificación modificada para el autismo en niños pequeños (M-CHAT) (54) con un valor predictivo positivo de 6,00% (55) y el Cuestionario de edades y etapas con un valor predictivo positivo entre 26,70 y 30,30% (56). Si bien ha habido estudios anteriores sobre niños prematuros que utilizan el M-CHAT, que se examinan con más detalle a continuación, hasta ahora ningún estudio se ha centrado en los lactantes y niños pequeños del espectro nacidos prematuramente que se identificaron utilizando el SACS.


Además, pocos estudios han examinado explícitamente las diferencias entre los grupos de niños prematuros y los de término completo con un diagnóstico de autismo. Dos estudios que consideraban el impacto del nacimiento prematuro en la presentación de la comunicación social encontraron mayores comportamientos autistas en los niños nacidos muy o moderadamente prematuros hasta los últimos años de la vida (57, 58). Se identificó que los niños de cinco años del espectro tienen una debilidad específica en la reciprocidad social en comparación con sus pares nacidos a término en la Entrevista de Diagnóstico de Autismo-Revisada (ADI-R) (59). Sin embargo, no se encontraron diferencias para el mismo dominio en la medida de observación clínica del Programa de Observación Diagnóstica del Autismo (ADOS) (57, 60). Un estudio adicional que utilizó la Escala de Evaluación Resumida de la Conducta Revisada (61), otra medida de observación, no encontró diferencias significativas para las conductas de comunicación social en niños pequeños del espectro nacidos prematuramente de forma moderada a tardía (62). Las diferencias en los otros criterios clave para el diagnóstico del autismo, las RRB, no se han investigado bien entre los grupos de prematuros y los de término completo. Utilizando el ADOS y el ADI-R, no se encontraron diferencias en la presentación de las RRB en niños de 5 años en el espectro nacidos prematuros y a término en ninguna de las dos medidas (57). Otro estudio que se centró en niños nacidos prematuros de moderados a tardíos a los 5 años de edad utilizó la Escala de Comportamiento Repetitivo y Restrictivo (63), que incluye cuatro subescalas: estereotipias sensoriomotoras, reacción al azar, comportamientos restringidos e insuficiencia de modulación. No se encontraron diferencias significativas en ninguna de las subescalas entre los grupos de prematuros y de término completo (62). Si bien los resultados de estos dos estudios son coherentes, aún no se ha examinado la presentación de las BRC en las primeras etapas del desarrollo de los niños del espectro nacidos prematuramente.


Al igual que en el caso de las investigaciones sobre niños no autóctonos nacidos prematuramente, las investigaciones anteriores sobre niños del espectro nacidos prematuramente indican que estos niños tienen más probabilidades de presentar un retraso en el desarrollo que sus compañeros nacidos a término. En varios estudios se han comparado los grupos de prematuros y los de nacidos a término que se identificaron como de "alta probabilidad" de padecer autismo, utilizando medidas de detección del autismo. Esos estudios determinaron que los niños nacidos antes de tiempo tenían un desarrollo general más bajo en los perfiles de desarrollo cognitivo, lingüístico y motor que sus pares nacidos a término, con efectos de mediano a gran tamaño (64, 65). Al considerar a los niños mayores y a los adolescentes del espectro, los nacidos prematuros tienen más probabilidades de ser no verbales en comparación con los nacidos a término, lo que indica que las diferencias en el desarrollo cognitivo se pueden identificar a los tres años de edad (62, 66). La identificación de posibles diferencias en los perfiles de desarrollo sería útil para determinar las necesidades adicionales que los niños nacidos prematuramente pueden tener como grupo, aunque hasta ahora no se ha examinado en ningún estudio conocido.


La incertidumbre clínica relativa al diagnóstico del autismo en las poblaciones de prematuros podría afectar a la atención que se presta a esos niños y, por consiguiente, a su desarrollo. Con respecto a esto, en un metaanálisis se determinó que la edad media para el diagnóstico en los niños nacidos prematuros era de 5,7 años de edad (21), mientras que la edad media para el diagnóstico en Australia (67) y los Estados Unidos (68) es de 4 años de edad. Potencialmente, nacer prematuro puede retrasar la evaluación, el diagnóstico y la oportunidad de acceder a apoyos tempranos que pueden mejorar los resultados del desarrollo.


Hasta la fecha, no se conocen estudios que hayan comparado a los niños del espectro nacidos prematuramente y a término dentro de una muestra identificada prospectivamente y basada en la comunidad. El objetivo de este estudio era identificar las diferencias en los perfiles de desarrollo y la presentación de rasgos autistas en los niños del espectro nacidos prematuramente y a término con edades comprendidas entre los 22 y los 34 meses que se identificaron a partir de una muestra de base comunitaria. Se formuló la hipótesis de que los niños del espectro nacidos prematuramente tendrían cocientes de desarrollo más bajos que los niños del espectro nacidos a término para el lenguaje receptivo, el lenguaje expresivo, la motricidad fina y la recepción visual. Además, al comparar los niños del espectro, se formuló la hipótesis de que los nacidos prematuros tendrían una mayor presentación autista que los nacidos a término para la comunicación social en medidas de observación clínica. Debido al número limitado de estudios que han investigado las diferencias en la presentación de la RRB entre los niños del espectro nacidos prematuros y los nacidos a término, no se formularon hipótesis para esta joven muestra.



Método


Participantes


Los participantes procedían de dos estudios prospectivos existentes, basados en la comunidad: el SACS (42) y el SACS-R (53). Entre los dos estudios, se supervisaron 35.732 niños de Victoria (Australia) de entre 11 y 30 meses de edad utilizando los instrumentos de la SACS, lo que dio lugar a que se identificaran 357 niños con "alta probabilidad" de padecer autismo.


De ellos, 218 niños se sometieron a una evaluación diagnóstica a los 2 años de edad. Tras excluir a los niños cuya edad gestacional o peso al nacer se desconocía (n = 3 prematuros, n = 55 a término), un gemelo nacido prematuramente (para mantener la independencia de las observaciones), un niño nacido prematuramente con una evaluación incompleta, la muestra final incluyó veintidós niños nacidos prematuramente y 136 niños nacidos a término con un diagnóstico de autismo, de 22 a 34 meses de edad en el momento de la evaluación. De los niños nacidos prematuros, uno (4,50%) nació muy prematuro, y veintiún (95,50%) nacieron prematuramente de forma moderada o tardía; ningún niño nació extremadamente prematuro. Aproximadamente la mitad de los niños nacidos prematuros (n = 11) nacieron en la trigésimo sexta semana de gestación (véase la tabla 1).


Tabla 1. Número de niños nacidos en cada semana de gestación dentro de los grupos de prematuros y nacidos a término.



Medidas


La SACS (42) y la SACS-R (53) son instrumentos de detección universales, basados en la comunidad, para vigilar a los niños de 11 a 30 meses de edad a fin de identificar a los que tienen una "alta probabilidad" de padecer autismo. Los clasificadores entrenados marcan si un niño muestra un comportamiento típico o atípico frente a varios artículos, cuyo número y contenido difiere en cada edad, ya que los artículos se basan en las expectativas de desarrollo. Cada evaluación tiene cinco "ítems clave" para el autismo y un número de ítems "no clave", como se identificó en Barbaro y Dissanayake (2). Los niños que tienen un comportamiento atípico en al menos tres de los "ítems clave" para su grupo de edad son considerados como de "alta probabilidad" para el autismo. Las herramientas SACS y SACS-R tienen ambos valores predictivos positivos generales de 81.00-83.00%, valor predictivo negativo de 99.00%, sensibilidad de 82.00-84.00%, y especificidad de 99.00-99.50% para identificar a los niños en el espectro entre 12 y 24 meses de edad, y una confiabilidad intercalificadora de 0.90 (42, 53).


Los padres/cuidadores completaron un cuestionario demográfico, informando sobre las características de su familia, el nivel de educación, la cultura, la ocupación, los ingresos y el idioma o los idiomas que se hablan en el hogar. El cuestionario demográfico del estudio SACS-R contenía preguntas adicionales sobre si los hermanos u otros miembros de la familia tenían un diagnóstico de autismo. La información sobre el nacimiento del niño se registró mediante el cuestionario demográfico, las notas proporcionadas por las enfermeras de salud maternoinfantil (MCH), la documentación de las familias durante su visita o en fotocopias de los libros de registro de nacimientos de "Mi registro de salud, aprendizaje y desarrollo" proporcionados a las familias de Victoria cuando nació su hijo. La información sobre el nacimiento y el desarrollo es registrada en estos libros por las enfermeras del hospital y del MCH.


La Escala Mullen de Aprendizaje Temprano (MSEL) (69) se utilizó para examinar los perfiles de desarrollo de los niños. Esta medida basada en tareas para niños de entre 3 y 68 meses de edad incluye subescalas de motricidad fina, recepción visual, lenguaje receptivo y habilidades de lenguaje expresivo. En el estudio actual, las subescalas del MSEL tenían una excelente fiabilidad interna (α = 0,75-0,91). Además, el MSEL ha sido validado para su uso con niños pequeños con un diagnóstico de autismo con una excelente validez de constructo entre 0,84 y 0,92 (70). Según el procedimiento para el MSEL (69), se utilizó la edad corregida cuando la edad cronológica del niño era inferior a 24 meses y la edad cronológica utilizada a partir de entonces. Los cocientes de desarrollo para las subescalas se calcularon dividiendo los equivalentes de edad de la escala por la edad cronológica o corregida del niño y multiplicando por cien.


El ADOS es una evaluación semiestructurada, estandarizada y basada en el juego, con módulos administrados en función de la edad y el desarrollo del lenguaje del niño. El módulo 1 del ADOS-Genérico (ADOS-G) (71) se utilizó en el estudio de SACS, según lo apropiado para la edad y el desarrollo del lenguaje del niño. En el estudio SACS-R, los niños de entre 12 y 30 meses de edad completaron el módulo de niños pequeños ADOS (ADOS-T) (72) o los módulos ADOS-2 1-2 (60) fueron administrados según sea apropiado para su nivel de lenguaje. Los ítems están codificados entre cero y dos, y las puntuaciones más altas indican mayores rasgos de autismo. Una revisión Cochrane de los módulos ADOS-G, ADOS-T y ADOS-2 encontró una sensibilidad de resumen de 0,94 y una especificidad de 0,80 en niños en edad preescolar (73).


Para permitir las comparaciones entre las diferentes versiones y módulos de ADOS, se crearon algoritmos para las puntuaciones calibradas de gravedad (CSS) para el afecto social, las RRB y la gravedad general, utilizando el método propuesto por Hus y otros (74), Gotham y otros (75) y Esler y otros (76). Los CSS más altos indican mayores rasgos de autismo, que van de cero a diez. Sin embargo, el posible rango de puntuaciones de los CSS de la RRB es cero o entre cinco y diez, saltándose los números del uno al cuatro. Estos algoritmos tenían coeficientes de fiabilidad interna que iban de aceptable (ADOS-G; α = 0,68) a excelente (ADOS-T y ADOS-2 todos los módulos; α = 0,73-0,91) dentro de este estudio. El proceso para calcular los CSS se utiliza frecuentemente en la investigación del autismo para permitir comparaciones entre las ediciones y módulos del ADOS (57, 77).



Procedimiento


Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética Humana de la Universidad La Trobe para el SACS (Proyecto 06-94) y el SACS-R (UHEC13-001) antes de la recolección de datos. Se aprobó una solicitud para este análisis secundario de datos antes de comenzar (HEC-19209).


En ambos estudios participaron centros de MCH de diecinueve áreas de gobierno local (AGL) de todo Melbourne, Victoria, y cinco AGL participaron en ambos estudios. El servicio del MCH ofrece a los cuidadores un programa de consultas gratuitas con enfermeras del MCH para diez "edades y etapas clave" de desarrollo en los primeros 6 años de vida (78). Las enfermeras del MCH asistieron a un taller de medio día sobre la identificación de los primeros signos de comportamiento del autismo (42, 53). Los niños que asistían a las citas rutinarias del MCH en Victoria (Australia) fueron posteriormente examinados utilizando las herramientas SACS o SACS-R en todas las citas programadas de 12, 18 y 24 meses de "edades y etapas clave" entre septiembre de 2006 y septiembre de 2008 para el estudio SACS (42) y entre junio de 2013 y junio de 2018 para el estudio SACS-R (53).


Todos los niños que se identificaron con "alta probabilidad" de ser diagnosticados con autismo fueron invitados a asistir a evaluaciones del desarrollo en la Unidad de Desarrollo Infantil de la Universidad a intervalos semestrales para hacer un seguimiento de su desarrollo a lo largo del tiempo. Los padres dieron su consentimiento informado para la evaluación de su hijo, los registros del MCH y las fotocopias hechas de sus libros "My Health, Learning and Development Record" para ser usados en la investigación de SACS/SACS-R y en estudios futuros. En la evaluación del desarrollo de los niños de 2 años de edad, las mediciones de los padres/cuidadores y del niño se completaron en tándem, con un clínico administrando el ADOS y el MSEL al niño mientras otro clínico entrevistaba a los padres o cuidadores. Se proporcionó un informe de evaluación a la familia después de cada cita.



Análisis preliminares


Antes del análisis, se probaron las suposiciones. El nivel de la suposición de medición se cumplió ya que las variables dependientes eran continuas. Como los niños se probaron de forma independiente y se retiró del análisis un niño de un par de gemelos, se cumplió la suposición de independencia de las observaciones. La normalidad se evaluó mediante la inspección visual de los histogramas, los z-scores de asimetría con magnitud >0,5, y las pruebas de normalidad de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilks. La suposición de normalidad fue violada para todos los cocientes de desarrollo de MSEL (excepto el lenguaje receptivo) y los CSS de ADOS RRB debido a la inclinación negativa. Cuando el tamaño de las celdas es ≥20, los análisis multivariados de varianzas (MANOVAs) son robustos frente a las violaciones de la normalidad, por lo que no se hicieron transformaciones (79). Se detectaron dos valores atípicos multivariados en el grupo de término completo y no se eliminaron ya que representaban <5,00% de los participantes en ese grupo (80).


Las suposiciones requeridas para los MANOVAs fueron probadas para examinar los cocientes de desarrollo de MSEL y ADOS CSSs. La prueba de Box no fue significativa, lo que indica que se cumplió el supuesto de las matrices de varianza-covarianza. La prueba de Levene no fue significativa para ninguno de los MANOVAs, lo que indica que se cumplió el supuesto de igualdad de varianzas.



Análisis estadísticos


Las correlaciones de Pearson se utilizaron para identificar las relaciones entre la edad gestacional, el peso al nacer y las medidas de dependencia. Para identificar las diferencias en las características de nacimiento entre el grupo de prematuros y el grupo de término completo, se utilizaron las pruebas t y la prueba exacta de Fisher. Se utilizó la Prueba Exacta de Fisher en lugar de las pruebas de ji cuadrado cuando no se cumplía el supuesto de la frecuencia celular mínima, concretamente, ≥10 casos por celda para tablas de 2x2 y ≥5 casos por celda para tablas de 2x3. Dado que la Prueba exacta de Fisher con tablas de más de 2x2 no está disponible en el Paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS) (81), la Prueba exacta de Fisher (2-cola) con extensión Freeman-Halton para tablas de 2x3 se calculó utilizando VassarStats (82).


Para examinar las diferencias de grupo entre los grupos de prematuros y de término completo, se utilizó un MANOVA para examinar los cocientes de desarrollo del MSEL y otro MANOVA para el afecto social y los CSS de RRB ADOS. Para determinar si una diferencia de edad entre los grupos de prematuros y de término completo afectaba a los resultados principales, se realizó un MANOVA sobre los cocientes de desarrollo MSEL y ADOS CSSs.



Resultados


Se calcularon las correlaciones para determinar la fuerza de las relaciones entre la edad gestacional, el peso al nacer y las medidas de resultado (véase el cuadro 2). Si bien la correlación entre el peso al nacer y la edad gestacional fue significativa, ninguna de las dos se correlacionó significativamente con ninguna de las medidas de resultado. Las correlaciones entre los cocientes de desarrollo del MSEL fueron significativas, con correlaciones positivas de débiles a grandes (83). El afecto social ADOS y los cocientes de desarrollo de RRB se correlacionaron significativa y positivamente con una fuerza moderada (ver Tabla 2).



Tabla 2. Correlaciones entre la edad gestacional, el peso al nacer, las Escalas Mullen de Coeficientes de Desarrollo del Aprendizaje Temprano y el Programa de Observación Diagnóstica del Autismo puntuaciones de gravedad calibradas.



Los niños del grupo de prematuros tenían una edad gestacional y un peso al nacer significativamente menores y tenían muchas más probabilidades de haber nacido pequeños para la edad gestacional y de tener una com