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Intervenciones acuáticas para mejorar el funcionamiento motor y social en niños con TEA: una revisión sistemática
- autismovivo.org
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Fuente: Springer Nature | 22/05/2024
Fotografía: Pixabay
van t Hooft, P., Moeijes, J., Hartman, C. et al. Aquatic Interventions to Improve Motor and Social Functioning in Children with ASD: A Systematic Review. Rev J Autism Dev Disord (2024). https://doi.org/10.1007/s40489-024-00464-z
Resumen
Los niños con trastorno del espectro autista (TEA) suelen presentar deficiencias motoras. Una estrategia prometedora para mejorar el funcionamiento motor y social de los niños con TEA puede ser la intervención acuática, debido a las propiedades del agua.
Esta revisión sistemática investigó las características y los efectos de las intervenciones acuáticas en las habilidades motoras y sociales de los niños con TEA. Las búsquedas en seis bases de datos sobre estudios realizados entre 2000 y 2023 dieron como resultado 19 estudios de intervención en los que participaron 429 niños de entre 3 y 17 años con TEA. Se utilizaron síntesis de la mejor evidencia y metaanálisis para evaluar los efectos. Las intervenciones acuáticas guiadas por una combinación de profesionales en la influencia del comportamiento y en las habilidades acuáticas mejoraron las habilidades motoras y sociales y disminuyeron significativamente el comportamiento autista en los niños con TEA.
Introducción
El trastorno del espectro autista (TEA) es un trastorno del desarrollo neurológico que se caracteriza por dificultades en la interacción social y la comunicación, y por comportamientos repetitivos y restrictivos (Asociación Americana de Psiquiatría, 2013). El TEA persiste a lo largo de toda la vida (Bölte et al., 2021; Lai et al., 2020). La prevalencia del TEA varía en todo el mundo (Chiarotti y Venerosi, 2020); la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que la prevalencia mundial del TEA es de una persona de cada 160 (OMS, 2013).
Aunque los problemas motores no forman parte de los criterios de clasificación formales del TEA, alrededor del 80 % de los niños con TEA corren el riesgo de sufrir discapacidades motoras (Bhat, 2021; Emck, 2014; Green et al., 2009; Hilton et al., 2012; Licari et al., 2020; Miller et al., 2021; Stins y Emck, 2018; Zampella et al., 2021). Las habilidades motoras proporcionan la capacidad de producir acciones eficientes para lograr un resultado deseado mediante la ejecución de secuencias de movimientos aprendidas (Derikx et al., 2021; Staples et al., 2012). A su vez, las habilidades motoras menos desarrolladas en los niños con TEA dificultan el desarrollo en general (Adolph y Hoch, 2019; Bhat et al., 2022; Holloway et al., 2018; Pusponegoro et al., 2016). Por ejemplo, las deficiencias motoras en los niños con TEA también se asocian con problemas de desarrollo social (Bhat et al., 2022; Emck, 2014; Holloway et al., 2018; Ohara et al., 2019; Pusponegoro et al., 2016; Zampella et al., 2021). Estas conclusiones pueden explicarse por influencias recíprocas; es decir, las habilidades motoras se practican a menudo en el contexto de la interacción social, y la interacción social a través de la cual se aprenden las habilidades sociales es más fácil si el niño tiene las habilidades motoras adecuadas (Adolph y Hoch, 2019; Casartelli et al., 2016; Derikx et al., 2021; Ohara et al., 2019).
Mejorar las habilidades motoras de los niños con TEA puede ayudarles a rendir mejor en las actividades motoras, lo que, a su vez, puede reducir las limitaciones en las interacciones sociales (Bhat, 2021; Ketcheson et al., 2021; Licari et al., 2020; Wang et al., 2022; Zampella et al., 2021). Una estrategia para mejorar el funcionamiento motor y social de los niños con TEA puede ser una intervención acuática (Aleksandrovic et al., 2016; Mortimer et al., 2014; Murphy y Hennebach, 2020; Ruggeri et al., 2020).
Según la teoría de los sistemas dinámicos, el desarrollo de las habilidades motoras es el resultado de un proceso de autoorganización, influenciado por la interacción entre el entorno, la tarea y los componentes individuales. Para mejorar las habilidades motoras, se puede manipular cualquiera de los tres. Si un componente cambia, los otros dos se adaptan a ese cambio. Mientras se adapta al cambio, un niño con TEA puede desarrollar nuevos patrones de movimiento (Colombo-Dougovito, 2017; Lee y Porretta, 2013). Dado que los niños con TEA tienen problemas en los aspectos sociales y comunicativos, parece difícil enseñarles de manera eficaz a realizar tareas con la frecuencia suficiente para mejorar su desarrollo motor. Por lo tanto, una intervención acuática podría ser una estrategia eficaz para mejorar el funcionamiento motor y social de los niños con TEA, ya que el contexto acuático proporciona una manipulación implícita de las tareas para el desarrollo motor debido a los principios físicos del agua (Becker, 2009; Cha et al., 2017; Gamper y Lambeck, 2011; Muñoz-Blanco et al., 2020).
Las propiedades específicas del agua, como la fuerza de flotación, la resistencia al agua y la turbulencia a través de las olas y las corrientes, exigen una atención constante por parte del sistema motor. Estar en el agua proporciona una tarea de equilibrio «natural» (Bommer y Lambeck, 2011; Lambeck y Gamper, 2011). Por eso, la mayoría de las intervenciones acuáticas en niños comienzan con una fase de adaptación al agua, en la que el movimiento es principalmente vertical, de modo que se pueden utilizar las habilidades motoras previas relacionadas con la tierra. En esta fase de adaptación, el niño aprende a responder de forma independiente, automática y adecuada a todas las situaciones en el agua (Lambeck y Gamper, 2011). Estas habilidades de adaptación, a menudo descritas como adaptación mental, se consideran una condición previa para el aprendizaje de habilidades acuáticas, en las que se introduce el movimiento horizontal (Barrett y Maes, 2021; Lambeck, 2015; Lambeck y Gamper, 2011).
Otro aspecto positivo de las intervenciones acuáticas es que el agua garantiza que los problemas de equilibrio y coordinación no provoquen riesgos de caídas ni experiencias de fracaso (Lambeck, 2015; Vasile y Stănescu, 2013). La resistencia del agua frena las caídas. De este modo, las reacciones de equilibrio y alivio tienen tiempo para eliminar la alteración del equilibrio (Becker, 2020; Bommer y Lambeck, 2011; Fatorehchy, 2019; Veldema y Jansen, 2021), de modo que los niños con TEA podrán experimentar el éxito en lugar del fracaso. Incluso si se produce una caída, los efectos son menores o nulos para el sistema musculoesquelético y no causan dolor.
El agua también ofrece una serie de experiencias sensoriales que apelan implícitamente a la estimulación del procesamiento de la información (Herold et al., 2016). Los niños con TEA podrían beneficiarse de una mayor experiencia de movimiento para mejorar sus habilidades motoras en un entorno acuático seguro. Por lo tanto, moverse en el agua parece ofrecer buenas oportunidades para practicar, experimentar, descubrir y desarrollar habilidades motoras (Cole y Becker, 2004; Lambeck, 2015; Lambeck y Gamper, 2011; Vonder Hulls et al., 2006).
Las intervenciones acuáticas se encuentran en diferentes contextos, como la terapia o la enseñanza de la natación. En general, la terapia trata los síntomas que causan problemas, mientras que la educación o la enseñanza tienen como objetivo el aprendizaje, lo que suele denominarse «aprender a nadar». La terapia acuática puede tener como objetivo resultados relacionados con la tierra y el agua, mientras que las intervenciones en la enseñanza de la natación suelen tener como objetivo resultados relacionados con el agua.
Por lo tanto, los objetivos previstos, los resultados y las formas de intervenir en las intervenciones acuáticas pueden diferir. Esto podría explicar por qué las revisiones anteriores indicaban que hay pruebas acumulativas sobre las intervenciones acuáticas relacionadas con el aumento de las habilidades motoras y sociales en los niños con TEA, pero que los resultados son heterogéneos (Hynes y Block, 2023; Mortimer et al., 2014; Ruggeri et al., 2020). Antes de sintetizar los resultados de los estudios sobre intervenciones acuáticas para niños con TEA, es necesario comprender a fondo estas intervenciones evaluando no solo los resultados, sino también los tipos de intervenciones acuáticas, sus objetivos y cómo se midieron estos objetivos. Comprender qué componentes de las intervenciones acuáticas garantizan resultados óptimos permitirá a los profesionales mejorar sus intervenciones acuáticas.
Por lo tanto, esta revisión tiene como objetivo investigar los efectos de las intervenciones acuáticas en niños con TEA, centrándose en los resultados de las intervenciones relacionadas con las habilidades motoras (relacionadas con el agua o con la tierra) y las habilidades sociales, así como con el comportamiento autista, y en la descripción de las características de las intervenciones que podrían estar relacionadas con su eficacia, características que consisten en la proporción entre el número de instructores y el número de niños, la duración de la exposición, el intervencionista, los objetivos y el apoyo al aprendizaje. Nuestro enfoque consiste en (1) identificar los estudios adecuados, (2) caracterizar las intervenciones y su fundamentación, (3) identificar los resultados y (4) combinar, si es posible, los resultados para realizar un análisis de la mejor evidencia, agrupando los datos para aumentar el tamaño de la muestra. Según el conocimiento de los autores, no hay revisiones previas que realicen síntesis de la mejor evidencia sobre los resultados motores y sociales en las intervenciones acuáticas para niños con TEA.
Método
Esta revisión sistemática se llevó a cabo utilizando las directrices de los elementos de información preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA) (Moher et al., 2009). Antes de realizar el estudio, establecimos los procedimientos del mismo, incluyendo la estrategia de búsqueda, los criterios de inclusión y las especificaciones para la extracción de datos.
Estrategia de búsqueda/Fuentes de información
Para llevar a cabo esta revisión, se realizaron búsquedas en seis bases de datos: CINAHL, Clinicaltrials.gov, Cochrane, Eric, PEDro y PubMed. Los términos MESH utilizados fueron «trastornos del espectro autista», «acuático», «natación» o «hidroterapia». Se aplicaron filtros por idioma (inglés, alemán y neerlandés). El primer periodo de búsqueda fue entre el 19 y el 23 de noviembre de 2021, y las últimas búsquedas se realizaron en marzo de 2023.
Criterios de elegibilidad
Se incluyeron en esta revisión los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos clínicos controlados (ECC), los estudios cruzados y de cohortes sobre intervenciones acuáticas o de natación que mejoran las habilidades motoras o sociales, o una combinación de ambas, en niños de entre 2 y 14 años diagnosticados con TEA, con datos previos y posteriores sobre al menos un resultado. Se eligió esta amplia estrategia de búsqueda para obtener una visión general completa y una perspectiva de los resultados (potenciales) de una amplia variedad de intervenciones acuáticas. Se excluyeron las ponencias de conferencias, los resúmenes y las tesis doctorales para garantizar que solo se incluyeran investigaciones de alta calidad revisadas por pares.
Proceso de selección de datos
Tras eliminar los duplicados, dos investigadores (los primeros autores mencionados) trabajaron de forma independiente en Rayyan, una aplicación web para revisiones sistemáticas (Ouzzani et al., 2016), para determinar qué estudios cumplían los criterios de elegibilidad. En primer lugar, se evaluó la elegibilidad de los títulos y, en segundo lugar, de los resúmenes. Tras cada una de estas fases de selección, las discrepancias sobre si un estudio debía incluirse se resolvieron mediante debate hasta alcanzar un consenso. El primer autor evaluó la elegibilidad de los estudios restantes basándose en el contenido del artículo completo. El apéndice, figura 3, muestra el diagrama de flujo PRISMA del proceso de selección.
Elementos de datos
Los resultados para los que se recopilaron datos fueron los siguientes:
Diseño del estudio, para ponderar los resultados y el riesgo de sesgo.
Características de los participantes (número, sexo y edad).
Características de la intervención, como la proporción entre instructores y niños, la duración de la exposición, el intervencionista, los objetivos y el apoyo al aprendizaje.
Datos sobre el tipo de resultados (habilidades motoras/sociales) y los instrumentos de medición utilizados para comprobar la homogeneidad de los métodos y las mediciones.
Los resultados estadísticos de los resultados entre grupos y dentro de los grupos para poder comparar y analizar estos resultados.
Las tablas 1 y 2 presentan estos elementos de datos.
Nivel de evidencia
Se utilizó la Escala de Bases de Datos de Evidencia Física (PEDro) para evaluar la calidad metodológica de los estudios incluidos (Moseley et al., 2020). Esta escala mide la validez interna de los estudios, incluido el nivel de sesgo. La puntuación total oscila entre 0 y 10 puntos. Las puntuaciones de 0 a 3 se consideran «deficientes», las de 4 a 5 «aceptables», las de 6 a 8 «buenas» y las de 9 a 10 «excelentes» (Cashin y McAuley, 2019). El primer y el segundo autor puntuaron de forma independiente los artículos con la escala PEDro. Se discutieron las diferencias en los resultados y se consultó al tercer y al quinto autor para llegar a un consenso. El apéndice 3 contiene los resultados de la evaluación de la calidad con la escala PEDro.
Medidas de efecto
Debido a la heterogeneidad de los resultados motores, estos se dividieron en habilidades motoras medidas en el agua, habilidades motoras relacionadas con el agua y habilidades motoras medidas fuera de la piscina, habilidades motoras relacionadas con la tierra. Las habilidades motoras relacionadas con el agua se subdividieron en adaptación al agua y habilidades acuáticas, ya que las habilidades motoras requeridas difieren entre sí. Los resultados sociales se dividieron en habilidades sociales generales y aspectos sociales del comportamiento autista.
Se realizó un metaanálisis de efectos aleatorios utilizando RevMan 5 para los resultados sociales. Los dos primeros autores evaluaron de forma independiente si los estudios eran aptos para un metaanálisis sobre los resultados relacionados con las habilidades sociales o el comportamiento autista y, tras consultarlo, seleccionaron las (sub)escalas pertinentes y sus estadísticas para los metaanálisis. Debido a la incompletitud de los datos, se utilizó la desviación estándar (DE) del resultado posterior a la medición como desviación estándar de la diferencia (Higgins et al., 2019).
Para evaluar la certeza, se utilizaron las mejores síntesis de evidencia sobre las puntuaciones PEDro para la síntesis de la evidencia de todos los estudios incluidos, con el respaldo de los resultados dentro del grupo. Los resultados de los estudios con grupos de control se estratificaron en cuatro grupos que indicaban el nivel de evidencia. El nivel 1 significa evidencia sólida, corroborada en múltiples ECA relevantes de alta calidad con una puntuación PEDro de al menos 4 puntos. El nivel 2 significa evidencia moderada, corroborada por un ECA de alta calidad y más ECA relevantes de baja calidad (≤ 3 puntos) o un ensayo clínico controlado (ECC) de alta calidad. El nivel 3 significa evidencia consistente limitada en uno o más ECA relevantes de baja calidad. El nivel 4 significa que no se encontró evidencia o que los resultados eran contradictorios (van der Velde et al., 2007; Van Peppen et al., 2004; Van Tulder et al., 1999).
Resultados
Selección de estudios
Tras el proceso de selección, 19 artículos, todos escritos en inglés, fueron elegibles para esta revisión. Todos los estudios, excepto dos (Mills et al., 2020; Oriel et al., 2020), informaron sobre los resultados motores. Nueve estudios informaron sobre los resultados tanto en las habilidades motoras como en las sociales (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018; Chu y Pan, 2012; Ennis, 2011; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Marzouki et al., 2022; Pan, 2010; Yilmaz et al., 2004; Zanobini y Solari, 2019). Solo se encontraron resultados sobre las habilidades motoras en nueve estudios (Ansari et al., 2021; Fragala-Pinkham et al., 2011; Lawson et al., 2014; Munn et al., 2021; Pan, 2011; Yanardag et al., 2013; Yılmaz et al., 2005; Yilmaz et al., 2010).
Ocho estudios utilizaron un grupo de control, tres para comparar únicamente las habilidades motoras, dos estudios para comparar únicamente las habilidades sociales y tres estudios tanto las habilidades motoras como las sociales. La calidad de la evidencia de estos estudios varió de buena (1) a aceptable (7); véase la tabla 3 del apéndice. Ninguno de estos estudios contó con sujetos, terapeutas o evaluadores cegados. Los otros 11 estudios obtuvieron una puntuación entre aceptable y deficiente, debido a la falta de controles, y no se incluyeron en las síntesis de la mejor evidencia. La tabla 1 muestra las características generales de cada estudio incluido.
La tabla 4 del apéndice muestra que siete de los estudios fueron financiados por una combinación de organizaciones públicas y sin ánimo de lucro, cuatro declararon explícitamente que no contaban con financiación externa y ocho estudios no revelaron su financiación.
Participantes
El número total de participantes en esta revisión fue de 465 (72 niñas), de los cuales 429 (47 niñas) eran niños con TEA. En dos estudios (Chu y Pan, 2012; Pan, 2011), participaron niños sin TEA además de niños con TEA. El porcentaje medio de niños fue del 90 % en el conjunto de los participantes con TEA, y un estudio no informó del sexo de los participantes (Ennis, 2011). La edad en todos los estudios osciló entre los 3 y los 17 años. El número de participantes varió entre uno (Yilmaz et al., 2004) y 86 niños (Munn et al., 2021). Solo un estudio (Marzouki et al., 2022) utilizó análisis de potencia para estimar el tamaño de la muestra necesario.
No en todos los estudios se describió el nivel de gravedad de los síntomas del TEA. Tres estudios incluyeron a niños con TEA de alto funcionamiento (Fragala-Pinkham et al., 2011; Pan, 2010, 2011). Los otros 15 estudios mencionaron diversos niveles de gravedad del TEA, que variaban de leve a moderado.
La mayoría de los estudios (n = 15) no exigían intervenciones acuáticas previas para poder participar y describieron a participantes con habilidades acuáticas iniciales mixtas. Un estudio exigía 3 meses de experiencia en terapia acuática para poder participar (Güeita-Rodríguez et al., 2021). En un estudio, todos los participantes habían experimentado intervenciones acuáticas previas, pero no está claro si eso era un requisito para la inclusión (Ennis, 2011).
En casi todos los estudios se excluyó a los participantes con limitaciones físicas, excepto en el de Ennis (2011), que incluyó a dos participantes con trastornos neuromotores, y en el de Mills et al. (2020), con un participante que tenía un diagnóstico médico adicional que afectaba a sus capacidades físicas.
En cinco de los ocho estudios controlados, hubo un grupo de intervención y un grupo de control en el que los participantes del grupo de control recibieron el tratamiento habitual (TAU). El grupo de control de Zanobini y Solari (2019) recibió diferentes formas de deportes y terapias. Ansari et al. (2021) compararon tres grupos, un grupo de control que recibió el TAU, un grupo que recibió una intervención de Kata y un grupo que recibió una intervención acuática. Chu y Pan (2012) compararon tres grupos a los que se les ofreció la misma intervención acuática, pero con diferentes niveles de apoyo social por parte de compañeros o hermanos. Marzouki et al. (2022) también compararon tres grupos, uno que recibió entrenamiento técnico acuático (TAT), otro que recibió entrenamiento acuático basado en juegos (GAT) y el grupo de control TAU.
Intervenciones
Todos los estudios basaron su intervención en el hecho de que el TEA está asociado con un retraso o una reducción de la calidad del desarrollo motor, y en la hipótesis de que la mejora de las habilidades motoras puede contribuir a mejorar otros ámbitos del desarrollo físico, social, emocional y cognitivo. La mejora de las habilidades motoras en general fue el objetivo de los estudios de Ansari et al. (2021), Caputo et al. (2018), Ennis (2011), Marzouki et al. (2022), Pan (2011), Pan (2010) y Yilmaz et al. (2004), mientras que Ennis (2011) y Chu y Pan (2012) se centraron en las habilidades funcionales. Mejorar las habilidades motoras relacionadas con el aumento de la actividad física era el objetivo de Fragala-Pinkham et al. (2011), Lawson et al. (2014) y Yanardag et al. (2013). La mejora de las habilidades motoras relacionadas con la seguridad en el agua se encontró en los estudios de Alaniz et al. (2017) y Munn et al. (2021). Las intervenciones acuáticas destinadas a reducir los manierismos autistas fueron investigadas por Caputo et al. (2018), Marzouki et al. (2022), Pan (2010), Yılmaz et al. (2005), Yilmaz et al. (2010) y Zanobini y Solari (2019). El objetivo de la intervención de Ennis (2011), Mills et al. (2020) y Güeita-Rodríguez et al. (2021) era mejorar la calidad de vida; esta última también se centraba en la competencia social, al igual que Oriel et al. (2020). La interacción social fue el objetivo de la intervención de Alaniz et al. (2017) y Chu y Pan (2012), y el comportamiento social, el de la intervención de Caputo et al. (2018), Pan (2010) y Zanobini y Solari (2019).
La mayoría de los estudios (n = 12) utilizaron el término «acuático» para describir la intervención, cuatro utilizaron «natación» y los otros tres utilizaron «hidroterapia», «agua» o «Halliwick». A las descripciones de la intervención se añadieron los términos «basado en la terapia», de los cuales un estudio utilizó la terapia ocupacional (TO), tres estudios la fisioterapia (FT) y uno la terapia acuática (TA). En tres estudios, las intervenciones se caracterizaron como «basadas en juegos» o «basadas en el juego», en dos estudios como «intervenciones basadas en el ejercicio» y en uno como programa de competencia social.
Las intervenciones fueron ofrecidas o supervisadas por fisioterapeutas (cuatro estudios), entrenadores de natación certificados o cualificados (cuatro estudios), instructores (cuatro estudios), que en tres estudios se describieron como formados, expertos/instructores específicamente formados en la intervención ofrecida, terapeutas ocupacionales (dos estudios), uno en combinación con un logopeda y el otro con un terapeuta recreativo, investigadores con títulos en necesidades especiales y experiencia acuática (dos estudios), educadores con confianza en el agua especializados en necesidades especiales (un estudio) y estudiantes (cuatro estudios). La proporción entre instructor/terapeuta y niño era en su mayoría de uno a uno (13 estudios) o de uno a dos (6 estudios), incluso en las intervenciones grupales.
La exposición a la intervención varió entre una semana (Munn et al., 2021) y diez meses (Caputo et al., 2018). El tiempo de exposición por sesión varió entre 30 minutos (tres estudios) y 90 minutos (un estudio). Lo más habitual fue una duración de la sesión de 60 minutos (12 estudios). La duración total más corta fue de 3 horas en 4 semanas (Mills et al., 2020) y la más larga fue de 72 horas en 10 meses (Caputo et al., 2018). La frecuencia de la intervención varió desde diaria (Munn et al., 2021) hasta una vez cada dos semanas (Zanobini y Solari, 2019). La mayoría de los estudios tenían una frecuencia de dos veces por semana, mientras que dos estudios variaban su frecuencia en diferentes fases (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018) o en diferentes estaciones (Lawson et al., 2014).
En cuanto al apoyo al aprendizaje y al comportamiento, todos los estudios, excepto el de Lawson et al. (2014), describieron sus intervenciones como estructuradas o predecibles. En la mayoría de los estudios, la estructura se basa en una secuencia fija en las sesiones. Además de las sesiones estructuradas, se han mencionado los siguientes apoyos: apoyo físico en todos los estudios, apoyo sensorial (Alaniz et al., 2017; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Lawson et al., 2014), apoyo visual (Munn et al., 2021; Oriel et al., 2020), apoyo parental (Ansari et al., 2021; Caputo et al., 2018; Ennis, 2011), indicaciones (Güeita-Rodríguez et al., 2021; Yanardag et al., 2013; Yılmaz et al., 2005; Yilmaz et al., 2010), apoyo mediante el método de Tratamiento y Educación de Niños Autistas y con Discapacidades de Comunicación Relacionadas (TEACCH) (Chu y Pan, 2012), apoyo asistido por pares (Chu y Pan, 2012; Pan, 2011; Zanobini y Solari, 2019), el apoyo a través de los principios del aprendizaje motor (Güeita-Rodríguez et al., 2021; Pan, 2011), el estímulo (Alaniz et al., 2017; Munn et al., 2021) y la teoría del apego (Caputo et al., 2018).
Las metodologías utilizadas en las intervenciones varían desde el concepto Halliwick (Ansari et al., 2021; Chu y Pan, 2012; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Marzouki et al., 2022; Pan, 2010, 2011; Yanardag et al., 2013; Yılmaz et al., 2005; Yilmaz et al., 2004, 2010) hasta la metodología adaptada del programa de habilidades de natación existente (Fragala-Pinkham et al., 2011; Lawson et al., 2014; Munn et al., 2021) y la metodología específica de la intervención (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018; Ennis, 2011; Mills et al., 2020; Oriel et al., 2020; Zanobini y Solari, 2019).
Las intervenciones se llevaron a cabo en diferentes instalaciones de piscinas (véase la tabla 1). Cuatro estudios (Lawson et al., 2014; Mills et al., 2020; Munn et al., 2021; Zanobini y Solari, 2019) utilizaron más de un tipo de piscina para llevar a cabo sus intervenciones. Las instalaciones de piscina variaron entre piscinas terapéuticas (cinco estudios), piscinas comunitarias o locales (cinco estudios), piscinas universitarias (cinco estudios), piscinas institucionales (un estudio) y piscinas climatizadas al aire libre (un estudio). Un estudio no proporcionó información sobre las instalaciones de la piscina. Solo los estudios de Alaniz et al. (2017), Mills et al. (2020) y Oriel et al. (2020) mencionaron la temperatura del agua.
Resultados en las habilidades motoras
Los resultados sobre las habilidades motoras se midieron en 17 estudios, con 13 instrumentos de medición diferentes, 7 instrumentos sobre habilidades motoras relacionadas con el agua y 6 sobre habilidades motoras relacionadas con la tierra. Todos los resultados sobre las habilidades motoras se comunicaron en términos de habilidades motoras relacionadas con el agua (15 estudios, n = 270), excepto Ansari et al. (2021) y Marzouki et al. (2022), que solo comunicaron resultados relacionados con la tierra (n = 55). Yanardag et al. (2013) informaron sobre las habilidades relacionadas con la tierra y el agua, y tres estudios (n = 28) tuvieron un resultado adicional sobre la aptitud física (Fragala-Pinkham et al., 2011; Pan, 2011; Yilmaz et al., 2004). La tabla 2 muestra la síntesis de la mejor evidencia para estos resultados.
En cuanto a la adaptación al entorno acuático, Pan (2011) y Pan (2010) encontraron una diferencia significativa entre los grupos a favor del grupo de intervención. En el estudio de Chu y Pan (2012) no se encontró tal diferencia, pero se informaron cambios significativos dentro del grupo. Estos resultados conducen a un nivel 2, evidencia moderada para la adaptación al agua. Esta evidencia se ve corroborada por los cambios significativos dentro del grupo de intervención descritos en dos estudios sin grupo de control sobre resultados relacionados con el agua (Caputo et al., 2018; Zanobini y Solari, 2019). Un estudio, que carecía de grupo de control, no informó de cambios significativos dentro del grupo (n = 3), pero mencionó un tamaño del efecto grande (r = 0,531). Tres estudios, también sin grupo de control, no proporcionaron análisis estadísticos (Ennis, 2011; Yanardag et al., 2013; Yılmaz et al., 2005), pero sus resultados fueron interpretados por los autores como una mejora en la adaptación al agua.
En cuatro estudios se informaron diferencias entre los grupos en las habilidades acuáticas. Pan (2010) y Pan (2011) encontraron diferencias positivas significativas a favor de la intervención en todas las fases y en las fases IV y V de la Evaluación de la Preparación Acuática de Humphries (HAAR), respectivamente. Chu y Pan (2012) y Fragala-Pinkham et al. (2011) no encontraron diferencias significativas entre el grupo de intervención y el grupo de control, aunque todos informaron de cambios positivos significativos dentro de los grupos de intervención (Chu y Pan, 2012; Pan, 2010) o un gran tamaño del efecto (r = 0,66) (Fragala-Pinkham et al., 2011). Para mayor claridad, en el estudio de Chu y Pan (2012), a los tres grupos se les ofreció una intervención acuática, pero con diferentes formas de apoyo. En conjunto, estos resultados conducen a un nivel 2, evidencia moderada para el aumento de las habilidades acuáticas. Esta evidencia positiva se ve corroborada por los cambios positivos significativos dentro del grupo en las habilidades acuáticas del grupo de intervención descritos en tres estudios sin grupo de control (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018; Zanobini y Solari, 2019). Otros seis estudios informaron de una progresión en las habilidades acuáticas del grupo de intervención, pero no presentaron análisis estadísticos (Ennis, 2011; Lawson et al., 2014; Munn et al., 2021; Yılmaz et al., 2005; Yilmaz et al., 2004, 2010).
En cuanto a las habilidades motoras relacionadas con la tierra, dos estudios informaron diferencias significativas. Ansari et al. (2021) encontraron diferencias significativas en el equilibrio estático y en las habilidades de equilibrio dinámico a favor de los grupos que recibieron la intervención acuática o la intervención Kata en comparación con el grupo que recibió el tratamiento habitual. Ambos grupos de intervención acuática, basada en la técnica y en el juego, de Marzouki et al. (2022), mostraron una mejora significativa en las habilidades locomotoras y de control de objetos en comparación con el grupo de control. En conjunto, estos resultados conducen a un nivel 2 de evidencia moderada. También se informó de evidencia positiva sobre la progresión en la destreza manual, la puntería y la recepción, y el equilibrio dinámico y estático, en el estudio pre-post de un solo grupo de Yanardag et al. (2013).
En cuanto a la aptitud física, Pan (2011) encontró diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la resistencia muscular y los abdominales de 30 segundos. Fragala-Pinkham et al. (2011) no encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en los resultados de aptitud física, pero informaron de un gran tamaño del efecto (r = 0,90-1,28) dentro del grupo de intervención. Un único estudio de caso (Yilmaz et al., 2004) informó de un aumento de la aptitud física. En conjunto, se obtuvo un nivel 3, evidencia limitada para este resultado.
Resultados en habilidades sociales
Como se muestra en la Tabla 1, 11 estudios que abarcaron a 151 niños con TEA informaron resultados en habilidades sociales (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018; Chu y Pan, 2012; Ennis, 2011; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Marzouki et al., 2022; Mills et al., 2020; Oriel et al., 2020; Pan, 2010; Yilmaz et al., 2004; Zanobini y Solari, 2019) utilizando 13 instrumentos de medición diferentes. Se encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la interacción social en el estudio de Chu y Pan (2012). Tres estudios encontraron un aumento significativo del comportamiento social en las subescalas del instrumento de medición a favor del grupo experimental (Caputo et al., 2018; Pan, 2010; Zanobini y Solari, 2019). Cuatro estudios pre-post (Ennis, 2011; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Mills et al., 2020; Oriel et al., 2020) describieron un cambio positivo dentro del grupo con tamaños del efecto de medianos a grandes en las habilidades sociales. Alaniz et al. (2017) no informaron de ningún cambio significativo en las habilidades sociales dentro del grupo de intervención. Estos resultados dan lugar a un nivel 3, evidencia limitada.
Pan (2010) y Marzouki et al. (2022) encontraron, respectivamente, una disminución significativa del comportamiento antisocial y del comportamiento estereotipado a favor del grupo de intervención.
Otros dos estudios controlados (Caputo et al., 2018; Zanobini y Solari, 2019) encontraron una disminución significativa del comportamiento autista en algunas subescalas de su instrumento de medición y ambos estudios informaron de un cambio positivo significativo dentro del grupo experimental en la mayoría de las subescalas. Estos hallazgos dan como resultado un nivel 3, evidencia moderada.
En la tabla 2 se muestran las diferencias significativas entre los grupos y dentro de ellos en cuanto a las habilidades sociales y el comportamiento autista para todos los estudios incluidos.
Metaanálisis sobre el funcionamiento social y el comportamiento autista
Con tres estudios controlados (n = 67) que informaban sobre las habilidades sociales y cuatro sobre el comportamiento autista (n = 89) y una intervención bastante homogénea, fue posible realizar dos metaanálisis centrados en estos resultados. Para el metaanálisis sobre habilidades sociales, se utilizaron los datos de la Escala de Habilidades Sociales de las Escalas de Conducta Adaptativa de Vineland (VABS) (Caputo et al., 2018), la escala de competencia social total de la Escala de Conducta Social Escolar-2 (SSBS-2) (Pan, 2010) y los datos de la Escala de Respuesta Social (SRS) total (Zanobini y Solari, 2019).
Como muestra la figura 1, en lo que respecta a las habilidades sociales, las intervenciones acuáticas se ven favorecidas con cambios medios dentro del grupo mayores que los del grupo de control, aunque no se encontraron diferencias significativas.
Fig. 1. Metaanálisis sobre el funcionamiento social
Para los metaanálisis sobre la disminución del comportamiento autista, se utilizaron los datos de la Escala de Evaluación del Autismo Infantil (CARS) (Caputo et al., 2018), la subescala de estereotipos de la Escala de Evaluación del Autismo de Gilliam-2 (GARS-2) (Marzouki et al., 2022), la escala de comportamiento antisocial de la SSBS-2 (Pan, 2010) y las puntuaciones totales de la Lista de Comprobación del Comportamiento Autista (ABC) (Zanobini y Solari, 2019). Como se muestra en la figura 2, los resultados del grupo experimental favorecen significativamente al grupo de control.
Fig. 2. Metaanálisis sobre el comportamiento autista
Metodología del estudio y nivel de evidencia
La tabla 2 muestra los resultados de la síntesis de la mejor evidencia. La última columna muestra los estudios que no influyen en las síntesis, pero que respaldan el resultado que muestra cambios positivos dentro del grupo.
Discusión
Esta revisión sistemática tenía como objetivo investigar los efectos de las intervenciones acuáticas en niños con TEA utilizando la síntesis de la mejor evidencia y metaanálisis. Esto dio como resultado una evidencia moderada de efectos positivos en las habilidades motoras relacionadas con el agua y la tierra y en la disminución del comportamiento autista. El metaanálisis mostró una diferencia significativa en el comportamiento autista a favor del grupo de intervención en comparación con el grupo de control. Se encontró evidencia limitada sobre el funcionamiento social y el metaanálisis mostró medias más grandes dentro del grupo de intervención, pero sin significación.
Un punto fuerte de esta revisión es que los estudios incluidos se publicaron en una amplia gama de revistas, desde revistas orientadas a las actividades acuáticas hasta revistas basadas en la terapia y especializadas en el autismo. Esto dio lugar a una selección exhaustiva de intervenciones desarrolladas desde diferentes perspectivas y antecedentes. Se compararon las características de las intervenciones incluidas para identificar similitudes y diferencias con el fin de obtener información sobre las conceptualizaciones, la terminología y los resultados, y así comprender mejor los componentes activos de la intervención.
Antes de sintetizar los resultados, fue necesario determinar en qué medida se podían comparar las intervenciones. A pesar de la heterogeneidad que implicaban los nombres y los objetivos de las intervenciones, su contenido y estructura eran en gran medida similares. Por ejemplo, en todas las intervenciones, las actividades relacionadas con la adaptación al agua, como las realizadas en posición vertical, se alternaban con actividades preparatorias de natación en posición horizontal (habilidades acuáticas), como flotar y dar patadas. La mayoría de las intervenciones ofrecían una estructura de calentamiento y enfriamiento, con actividades adaptadas a las necesidades del niño entre medias. Esto concuerda con los hallazgos que indican que la rutina y la estructura proporcionan mejores oportunidades de aprendizaje a los niños con TEA (McDougal et al., 2020).
Todos los estudios utilizaron evaluaciones estandarizadas para evaluar las habilidades motoras y sociales, excepto un estudio (Alaniz et al., 2017) que utilizó la Escala de Logro de Objetivos (GAS), que mide los objetivos de aprendizaje personales de los niños. La medición de los objetivos personales de los niños puede ser más sensible al cambio en comparación con las evaluaciones estandarizadas (McDougall y Wright, 2009; Ruggeri et al., 2020). Casi todas las intervenciones ofrecían oportunidades para jugar o realizar actividades basadas en juegos. El aprendizaje a través del juego es un enfoque didáctico que puede contribuir al desarrollo de las habilidades motoras y sociales en los niños con TEA (Gibson et al., 2021; Hassani et al., 2022; O’Keeffe y McNally, 2023).
Otra similitud es el uso de apoyos sensoriales para el aprendizaje, entre los que se mencionaron con mayor frecuencia los visuales y físicos. Por último, todas las intervenciones tienen en común que al menos uno de los profesionales que participó en ellas era un terapeuta cualificado o un profesor con años de experiencia en necesidades educativas especiales. Además, cada intervención contó con al menos un profesional con amplia experiencia en la prestación de terapia acuática o entrenamiento de natación a niños. Esto sugiere que todos los estudios se aseguraron de que tanto el comportamiento como el funcionamiento acuático estuvieran influenciados profesionalmente en sus intervenciones.
Cabe destacar que todos los estudios incluidos en las mejores síntesis de evidencia y metaanálisis, excepto Fragala-Pinkham et al. (2011), indican que su método se basa en el concepto Halliwick. Este concepto tiene como objetivo enseñar el ajuste mental, el control de la rotación y el movimiento para aprender a funcionar de la forma más independiente posible en el agua. Suponiendo que la independencia es un requisito previo para participar en diversos contextos acuáticos (Lambeck, 2015; Martin, 1981). No se encontró tal similitud en los estudios con controles sobre las habilidades sociales y el comportamiento autista. En general, podemos concluir que las intervenciones acuáticas de los estudios incluidos son bastante homogéneas y, por lo tanto, sus resultados pueden sintetizarse.
Los 17 estudios sobre resultados motores informaron cambios positivos en las habilidades motoras. Dado que los niños con TEA suelen tener dificultades para adaptarse a nuevas situaciones (Operto et al., 2021; Pugliese et al., 2016), estos resultados sugieren que las habilidades motoras necesarias para la seguridad y el disfrute en el agua pueden enseñarse eficazmente a los niños con TEA en un plazo de tiempo razonable. Seis de estos estudios contaban con un grupo de control y, por lo tanto, eran candidatos para las síntesis de la mejor evidencia. Si se hubieran realizado síntesis de la mejor evidencia sobre los seis CCT juntos, se habrían encontrado pruebas sólidas.
Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las habilidades motoras medidas, para las síntesis de la mejor evidencia tuvimos que especificar los resultados sobre las habilidades motoras en relacionados con la tierra y con el agua, y estos últimos en dos categorías relacionadas con los movimientos horizontales (habilidades de ajuste) o verticales (habilidades acuáticas), ya que requieren habilidades diferentes. Cuatro de los CCT informaron de diferencias significativas a favor de la intervención acuática: Ansari et al. (2021) sobre el equilibrio, Marzouki et al. (2022) sobre las habilidades locomotoras y de control de objetos, y Pan (2010) y Pan (2011) sobre la adaptación al agua y las habilidades acuáticas. Los otros dos estudios controlados (Chu y Pan, 2012; Fragala-Pinkham et al., 2011) no encontraron diferencias significativas entre los grupos.
Los factores que pueden haber influido en los resultados no significativos en cuanto a las habilidades acuáticas son, por ejemplo, el método de medición. En el estudio de Fragala-Pinkham et al. (2011), las habilidades motoras relacionadas con el agua fueron evaluadas por los padres de los niños mediante un cuestionario, mientras que en los otros estudios, las habilidades acuáticas fueron medidas por profesionales capacitados en el contexto acuático. No está claro si las habilidades de observación de los padres eran suficientes para obtener información fiable. En cuanto al estudio de Chu y Pan (2012), a los tres grupos se les ofrecieron las mismas actividades acuáticas, pero con diferentes estilos de orientación. Esto puede haber dado lugar a una falta de contraste entre los grupos, lo que podría explicar los resultados no significativos.
Parece razonable que la adaptación acuática o las habilidades acuáticas solo puedan aprenderse en un contexto con características específicas del agua.
Esto plantea la cuestión de si la comparación de las habilidades acuáticas en grupos con y sin intervención acuática es una comparación válida. Por lo tanto, los resultados de estos estudios que utilizan resultados específicos del agua deben interpretarse con cautela, ya que su generalización a las habilidades motoras relacionadas con la tierra podría ser limitada. Sin embargo, estos resultados sugieren que la participación segura en deportes acuáticos, actividades de ocio y actividades familiares en niños con TEA es factible y podría conducir a un aumento de la actividad física y las posibilidades de interacción social (Holloway et al., 2018; Kruger et al., 2019; Oliveira et al., 2021).
En cuanto a las habilidades motoras relacionadas con la tierra, es importante mencionar los efectos positivos significativos entre grupos que se encontraron en dos estudios (Ansari et al., 2021; Marzouki et al., 2022). Estos estudios respaldan la hipótesis de que las intervenciones acuáticas contribuyen a una mejora de las habilidades motoras en general. Ambos estudios encontraron diferencias significativas en el equilibrio y el funcionamiento motor grueso, respectivamente, en comparación con los controles que recibían la terapia habitual o realizaban actividades deportivas regulares. Tanto el grupo de intervención acuática como el grupo Kata del estudio de Ansari et al. (2021) mejoraron significativamente el equilibrio en 10 semanas, en comparación con los controles con TAU. Esto es notable porque las actividades del grupo de intervención acuática no estaban específicamente dirigidas al equilibrio, mientras que las intervenciones Kata se centran exclusivamente en el equilibrio (Gauchard et al., 2018; Margnes y Paillard, 2011). Esto sugiere que las intervenciones acuáticas desempeñan un papel en la mejora implícita del equilibrio. Esta mejora implícita de las habilidades motoras relacionadas con la tierra mediante intervenciones acuáticas también se observa en el estudio de Marzouki et al. (2022). Sus intervenciones acuáticas de 8 semanas mostraron una mejora significativa de las habilidades locomotoras y de control de objetos tanto en el grupo Halliwick como en el grupo de técnica de natación, en comparación con los controles que practicaban deporte como de costumbre. Esto concuerda con los estudios que han informado de mejoras en el equilibrio y las habilidades motoras tras una intervención acuática en niños y adultos con trastornos neurológicos (Carroll et al., 2020; Chandolias et al., 2022; Fatorehchy, 2019; Montagna et al., 2014; Terrens et al., 2020; Veldema y Jansen, 2021).
Estos hallazgos son valiosos, ya que sugieren una transferencia positiva de las habilidades motoras relacionadas con el agua al equilibrio y la locomoción en tierra, lo que, a su vez, puede contribuir a reducir el riesgo de discapacidades motoras en niños con TEA (Mickle et al., 2011; Stins y Emck, 2018). Para futuros estudios, recomendamos realizar investigaciones controladas de alta calidad que comparen las habilidades motoras relacionadas con el agua y la tierra y su correlación.
Los efectos de las intervenciones acuáticas en las habilidades sociales son menos consistentes en comparación con los efectos en las habilidades motoras. Hay varios factores que contribuyen a esta inconsistencia. El primer factor es que las habilidades sociales son un concepto complejo que involucra diferentes aspectos de la cognición, las emociones y el comportamiento (Storebø et al., 2010). Los 11 estudios incluidos con resultados sobre las habilidades sociales informaron de sus resultados en diversos aspectos de las habilidades sociales, como la interacción social, la competencia social, el comportamiento autista y/o la calidad de vida. En segundo lugar, estos estudios utilizaron 13 instrumentos de medición diferentes, lo que dificultó la comparabilidad. Por lo tanto, dividimos los resultados para obtener las mejores síntesis de pruebas y metaanálisis en habilidades sociales y comportamiento autista. Esto ha dado lugar a un efecto limitado sobre las habilidades sociales y un efecto moderado sobre el comportamiento autista.
Cinco de los 11 estudios sobre comportamiento social y autista (Caputo et al., 2018; Chu y Pan, 2012; Marzouki et al., 2022; Pan, 2010; Zanobini y Solari, 2019) fueron elegibles para síntesis de la mejor evidencia y metaanálisis.
Todos estos estudios informaron de efectos positivos significativos en las habilidades sociales y una disminución del comportamiento autista, lo que favorecía al grupo experimental. Aunque se encontraron diferencias significativas en varias subescalas, ninguno de los estudios incluidos informó de una diferencia significativa en la escala total, excepto el estudio de Chu y Pan (2012). Este último midió específicamente la interacción social durante la intervención. Los demás estudios utilizaron instrumentos que medían más aspectos de las habilidades sociales en un contexto más amplio.
Para los metaanálisis sobre habilidades sociales, se utilizaron los mismos estudios, excepto el de Chu y Pan (2012), ya que sus controles también recibieron una intervención acuática. El metaanálisis sobre habilidades sociales favoreció las intervenciones experimentales, aunque la diferencia entre el grupo de intervención y el de control no alcanzó significación.
Este resultado puede explicarse por tres factores. En primer lugar, el estudio que mostró una mejora significativa general en la interacción social (Chu y Pan, 2012) no se incluyó en el metaanálisis, ya que los grupos de control no se ajustaban a nuestros criterios, ya que también recibieron intervenciones acuáticas. En segundo lugar, las intervenciones de los estudios incluidos, excepto la intervención de Chu y Pan (2012), tenían como objetivo practicar la adaptación al agua, las habilidades acuáticas y el juego, y no explícitamente practicar las habilidades sociales. Para mejorar las habilidades sociales en niños con TEA, parece ser más eficaz un enfoque didáctico relacionado con las habilidades sociales (Wolstencroft et al., 2018). Además, la intervención de Chu y Pan (2012) fue la única que utilizó la interacción explícita con niños neurotípicos. Zanobini y Solari (2019) ofrecieron la oportunidad de jugar con compañeros, pero los demás estudios no utilizaron el juego con compañeros para apoyar el aprendizaje de las reglas y acciones básicas de la interacción social a través de la observación y la imitación de compañeros neurotípicos, como sugieren otros estudios (Adolph y Hoch, 2019; Derikx et al., 2021; Lee et al., 2022; Livesey et al., 2011). En tercer lugar, el grupo de control del estudio de Zanobini y Solari (2019), incluido en los metaanálisis, recibió intervenciones deportivas y psicoeducativas alternativas. Si estos controles hubieran recibido la terapia habitual, la comparación habría sido más objetiva, ya que ambas condiciones en ese estudio mostraron una mejora en las habilidades sociales, aunque el grupo de intervención obtuvo una puntuación significativamente mejor en motivación social.
Se realizó una síntesis de las mejores pruebas y un metaanálisis sobre el comportamiento autista para obtener más información sobre el cambio en las habilidades sociales, ya que el comportamiento autista se caracteriza por deficiencias en la interacción social y la comunicación y por un comportamiento estereotipado repetitivo (American Psychiatric Association, 2013). Este último se considera una barrera relevante para la comunicación social (Lee et al., 2007) y la capacidad de aprendizaje (Cook & Rapp, 2020; Haghighi et al., 2022). Se incluyeron cuatro estudios (Caputo et al., 2018; Marzouki et al., 2022; Pan, 2010; Zanobini y Solari, 2019) en las síntesis de la mejor evidencia sobre el comportamiento autista, que mostraron una evidencia moderada de los efectos de las intervenciones acuáticas. Pan (2010) y Marzouki et al. (2022) informaron de diferencias significativas en la escala total, mientras que los otros dos estudios solo lo hicieron en las subescalas.
El metaanálisis sobre el comportamiento autista, basado en los mismos cuatro estudios, mostró una diferencia significativa a favor del grupo de intervención, lo que sugiere que las actividades acuáticas disminuyen el comportamiento autista. Esto podría ser importante, ya que la disminución del comportamiento autista se asocia con una mayor participación en actividades (Haghighi et al., 2022).
Este hallazgo también es de interés para el desarrollo motor, ya que se encontró una fuerte correlación entre la discapacidad motora y las características autistas (Bhat, 2021).
La diferencia entre los resultados de la síntesis de la mejor evidencia y el metaanálisis sobre el comportamiento autista puede explicarse por el uso de más datos en los metaanálisis en comparación con los datos que se utilizaron en los estudios individuales. Los dos estudios (Caputo et al., 2018; Zanobini y Solari, 2019) que no mostraron diferencias significativas entre las condiciones, informaron cambios positivos significativos dentro del grupo de intervención, con un cambio menor en las condiciones de control acompañantes.
Otra explicación podría ser que en el metaanálisis se compararon subescalas específicamente relacionadas con el comportamiento autista en lugar de las escalas totales, mientras que en las síntesis de la mejor evidencia se compararon los resultados de las escalas totales resumidas.
En conjunto, existe una tendencia positiva de que la intervención acuática mejora las habilidades sociales y disminuye el comportamiento autista. Estos efectos parecen ser generalizables a diferentes contextos, ya que los cuestionarios fueron completados principalmente por padres, cuidadores y profesores (Alaniz et al., 2017; Caputo et al., 2018; Güeita-Rodríguez et al., 2021; Marzouki et al., 2022; Mills et al., 2020; Oriel et al., 2020; Zanobini y Solari, 2019).
Aún no está claro qué aspectos de las habilidades sociales se ven más afectados por las intervenciones acuáticas, debido a la heterogeneidad de las metodologías y los instrumentos de medición. Para futuras investigaciones, recomendamos investigar aspectos específicos de las habilidades sociales afectados por las intervenciones acuáticas y, además, si estos aspectos se relacionan con las habilidades motoras evaluadas y de qué manera.
Limitaciones
En cuanto a esta revisión, hay algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta. A pesar de los esfuerzos realizados para obtener información adicional sobre investigaciones no publicadas, por ejemplo, a través de clinicaltrials.org, no se pudieron incluir estudios no publicados. Por lo tanto, no se pudo evitar el sesgo de publicación, ya que solo se pudieron utilizar los estudios aceptados para su publicación.
El tamaño de las muestras de los estudios controlados incluidos era relativamente pequeño. Aunque es muy común en los estudios clínicos sobre el TEA (Lombardo et al., 2019), esto puede ser una fuente importante de sesgo y puede dificultar la extrapolación de los resultados a la población general de niños con TEA (Faber y Fonseca, 2014). Además, la proporción entre hombres y mujeres en los estudios incluidos era de 9:1. Esto difiere de la proporción supuesta de 3 a 4:1 en el TEA (Loomes et al., 2017). Por lo tanto, las niñas con TEA están infrarrepresentadas en esta revisión, lo que limita la generalización de los resultados a las niñas en esta revisión sistemática. Para futuras investigaciones, recomendamos una mejor distribución por género.
Para lograr una perspectiva equilibrada en una revisión, se deben tener en cuenta los aspectos adversos de la intervención y los abandonos (Higgins et al., 2019). Se espera que la mayoría de los niños con autismo tengan dificultades para adaptarse a nuevas situaciones (Bertollo et al., 2020; Cook y Rapp, 2020; Pugliese et al., 2016), lo que puede aumentar el riesgo de eventos adversos. Ninguno de los estudios incluidos en nuestra revisión informó de la presencia de eventos adversos relacionados con las habilidades motoras o sociales. Recomendamos supervisar sistemáticamente los eventos adversos y los abandonos en futuras investigaciones para obtener más información sobre los posibles eventos adversos y cómo prevenirlos.
Conclusión
Implicaciones para la práctica
Las pruebas sugieren que las intervenciones acuáticas estructuradas, guiadas por profesionales especializados en la influencia del comportamiento y las habilidades natatorias, y el apoyo al aprendizaje adaptado pueden mejorar positivamente las habilidades motoras relacionadas con el agua y la tierra en niños con TEA.
Se encontraron pruebas moderadas en general sobre este tipo de cambio. Esta revisión demostró que los niños con TEA pueden aprender habilidades motoras que les ayudan a sentirse cómodos y adaptados en el contexto de la piscina, y que afectan positivamente a su equilibrio y locomoción en tierra. Se encontraron pruebas limitadas sobre el efecto de las intervenciones acuáticas en las habilidades sociales, pero es notable la disminución significativa del comportamiento autista en los grupos de intervención en comparación con los grupos de control. En general, los resultados sugieren que una intervención acuática podría conducir a una mejora de las habilidades sociales en los niños con TEA.
Implicaciones para futuras investigaciones
Para demostrar el efecto de las intervenciones acuáticas en las habilidades motoras o sociales de los niños con TEA, se necesitan más investigaciones comparables y controladas de calidad. La homogeneidad del diseño y de los instrumentos de medición puede contribuir a ello. Los estudios deben utilizar tamaños de muestra adecuados, con proporciones representativas de niños y niñas, e incluir tanto condiciones de intervención como de control activo.
Para comprender mejor los efectos de una intervención acuática en las habilidades motoras, se deben medir y comparar tanto las habilidades motoras relacionadas con el agua como las relacionadas con la tierra. Para comprender mejor la asociación entre la mejora de las habilidades motoras a través de intervenciones acuáticas y las habilidades sociales, es necesario seguir investigando.
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Apéndices y figuras en inglés en el siguiente enlace: