¿Contribuye el litio en el agua potable al autismo?

Revisión del registro: un nuevo estudio realizado en Dinamarca relaciona el litio en el agua potable durante el embarazo con el autismo infantil, pero sigue sin estar claro si la exposición prenatal al litio es realmente preocupante.

POR BRIAN LEE

Fuente: Spectrum | 11/04/2023

Fotografía: Robert Kneschke / Getty Images

El litio, un metal alcalino, es el 33º elemento más común de la corteza terrestre, se encuentra habitualmente en el agua potable y no está regulado en EE.UU. por la Ley de Agua Potable Segura. El litio también es un medicamento psiquiátrico probado y eficaz (algunos incluso lo han descrito como "mágico"): es un tratamiento de primera línea para el trastorno bipolar y también se receta para otros fines, como el trastorno depresivo mayor y el comportamiento suicida. Aunque el uso del litio en psiquiatría se remonta a mediados del siglo XIX, aún se desconoce mucho sobre sus mecanismos de acción. Sin embargo, los efectos neuromoduladores del litio sobre el cerebro son evidentes, de ahí su prolongado uso en psiquiatría.

En este contexto, resulta bastante interesante un reciente estudio de JAMA Pediatrics realizado por Zeyan Liew y sus colegas, en el que se relaciona la presencia de litio en el agua potable durante el embarazo con el autismo infantil en Dinamarca. El estudio muestreó las concentraciones de litio en las redes públicas de abastecimiento de agua de Dinamarca (principalmente en 2013, con muestras adicionales de 2009 y 2010) para aproximadamente la mitad de la población danesa. A continuación, los autores utilizaron un modelo estadístico para interpolar espacialmente las concentraciones de litio en todo el país y asignaron las exposiciones al litio de 52.706 niños (incluidos 8.842 con autismo) nacidos entre 2000 y 2013 en función del domicilio de sus madres durante el embarazo. En comparación con los niños en el cuartil más bajo de exposición al litio, los del cuartil más alto tenían casi un 50 por ciento más de probabilidades de autismo.

Haciéndome eco de un editorial de David Bellinger que acompaña al estudio, este trabajo tiene dos puntos fuertes notables: en primer lugar, no se trataba de una expedición de pesca; era un estudio basado en hipótesis con un apoyo plausible de la investigación científica básica, y fue impulsado por la necesidad de más datos de seguridad sobre un elemento importante, con implicaciones para la política pública en relación con el agua potable segura, así como la gestión de la medicación durante el embarazo. En segundo lugar, el estudio evaluó los resultados de los niños utilizando códigos de diagnóstico recogidos en los registros nacionales de Dinamarca, ricos en datos, que tienen un excelente valor predictivo positivo: si una persona tiene un código de diagnóstico relativo al autismo, hay un 97% de probabilidades de que realmente tenga autismo.

Existen algunas limitaciones. En un estudio de casos y controles como éste, una de las principales preocupaciones es si la estrategia de muestreo induce sesgos. El nuevo trabajo incluyó a todos los niños autistas elegibles de Dinamarca y seleccionó aleatoriamente a los controles de la población danesa. Si los casos y los controles proceden de poblaciones geográficas diferentes, los resultados podrían reflejar simplemente diferencias geográficas en la prevalencia del autismo o factores de confusión, en lugar de diferencias geográficas en las concentraciones de litio en el agua potable. En países como EE.UU. y Suecia, el autismo se identifica mejor (es decir, es más prevalente) en las grandes ciudades, donde se dispone de mejores recursos de diagnóstico. Esta tendencia también es evidente en Dinamarca, donde Copenhague y otras grandes zonas urbanas aportaron el 57% de los participantes autistas del nuevo estudio, pero sólo el 49% de sus controles. Cabría esperar que estos porcentajes fueran iguales si no hubiera sesgo de muestreo.

Además, las zonas urbanas presentaban concentraciones de litio significativamente más elevadas: el 46% de los participantes autistas de las zonas urbanas estaban expuestos al cuartil más alto de litio, mientras que sólo el 14% de los autistas de las zonas rurales estaban expuestos al nivel más alto. Aunque los autores intentaron ajustar por zona de residencia, es probable que persista el sesgo residual de esta estrategia de muestreo: cuando los investigadores eliminaron del análisis a las personas de zonas rurales, los efectos del litio en los cuartiles 2 y 3 se redujeron casi a la mitad, pasando de un 24 y un 26 por ciento más de probabilidades de autismo, respectivamente, a un 14 y un 16 por ciento.

Aunque los autores hallaron que un único factor de confusión no medido no explica los resultados, sigue siendo plausible que varios factores juntos pudieran hacerlo. Es probable que la salud mental de la madre y el nivel socioeconómico individual estén relacionados tanto con la exposición al litio como con el autismo infantil, pero ninguno de ellos se tuvo en cuenta.

La precisión de la cuantificación de la exposición al litio también es un problema, dado que no se dispone de datos sobre la dosis, el lugar o el momento de la exposición real de los participantes. Como señalaba Bellinger en su editorial, es probable que las concentraciones de litio permanezcan estables a lo largo del tiempo porque las fuentes geogénicas no suelen cambiar. Pero la asociación del litio con el riesgo de autismo podría interpretarse fácilmente como relevante para otros periodos más allá de la exposición durante el embarazo (por ejemplo, un año antes del embarazo o un año después del embarazo), lo que llevaría a diferentes interpretaciones sobre la naturaleza del riesgo planteado por el litio.

Por último, la naturaleza de "conjetura" de la medición de la exposición al litio también plantea otro problema: los autores no parecen haber utilizado ningún método estadístico para tener en cuenta la gran incertidumbre inherente a la medición de la exposición, por lo que es probable que las estimaciones puntuales estén sesgadas (aunque nadie sabe en qué dirección) y que los intervalos de confianza sean artificialmente estrechos.

Todo esto equivale a decir que no podemos decir a partir de este único estudio si la exposición prenatal al litio es realmente preocupante para el autismo. Liew et al. tienen razón al ser cautelosos para no sobreinterpretar sus hallazgos, y su llamamiento a un mayor escrutinio es prudente.

¿Qué escrutinio, entonces, debe hacerse?

Los ensayos clínicos aleatorizados, la regla de oro para los estudios de salud pública, probablemente no sean factibles debido a los problemas éticos que plantea el estudio de personas embarazadas, así como a los problemas logísticos de realizar estudios de gran envergadura durante un periodo de tiempo suficiente para captar los diagnósticos de autismo. Por lo tanto, son necesarios los estudios observacionales.

El uso de medicación de litio durante el embarazo nunca ha sido implicado, y mucho menos estudiado, en el autismo, a pesar de que las concentraciones de litio de la medicación son órdenes de magnitud más altas que las concentraciones más altas reportadas en el presente estudio a partir del agua potable. Por lo tanto, un punto de partida obvio es un estudio de si el uso de medicación de litio durante el embarazo está asociado con el autismo.

Deberían realizarse estudios de replicación del litio en el agua potable y el autismo en diferentes zonas geográficas, idealmente con mediciones de litio en el agua potable que se correspondan bien con las concentraciones biológicas reales medidas en personas embarazadas. También parece que faltan estudios con modelos animales sobre el litio en relación con el desarrollo neurológico y las dosis, duraciones o momentos de exposición que podrían ser relevantes para el riesgo. Deberían realizarse análisis genéticos y epigenéticos de la respuesta al litio para informar sobre los posibles determinantes de la susceptibilidad individual a los efectos del litio sobre el neurodesarrollo, si los hubiera.

Por último, para llegar a la línea de meta, ¿qué significa el presente estudio para la forma en que el público en general debe pensar sobre el litio en el agua potable o cómo la política pública debe regular el agua potable?

En una palabra: nada.

Hay que tener en cuenta que estudios realizados en múltiples países han sugerido que concentraciones más elevadas de litio en el agua potable se asocian con menos ingresos en hospitales psiquiátricos, menos muertes por suicidio, menor incidencia de demencia y menores índices de delitos violentos y no violentos. Algunos científicos han propuesto añadir litio al agua potable para beneficiar la salud cerebral, de forma similar a la fluoración del agua para mejorar la salud dental, aunque las pruebas son aún preliminares y existen evidentes problemas éticos.

En esta fase de la investigación, los efectos del litio sobre el autismo son inciertos. Sin embargo, este estudio de Liew y sus colegas sigue siendo valioso para la generación de hipótesis y proporciona un valioso punto de datos de referencia para los próximos científicos que estudien esta cuestión.

Brian Lee

Profesor asociado, Universidad de Drexel

Citar este artículo: https://doi.org/10.53053/SCBZ3308