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Revisión actualizada de la eficacia de la terapia asistida con delfines para el autismo




POR LORI MARINO Y SCOTT O. LILIENFELD Fuente: Journal of Clinical Psychology | 22/01/2021 Fotografía: Pixabay


¿A la tercera va la vencida o a la tercera va la vencida? Una revisión actualizada de la eficacia de la terapia asistida con delfines para el autismo y las discapacidades del desarrollo


Resumen

Contexto: la terapia asistida con delfines (TAD) es una forma popular de terapia asistida con animales para los trastornos del espectro autista y otras condiciones psicológicas. Objetivo: en esta revisión, la tercera, analizamos los estudios más recientes sobre la TAD en términos de criterios de constructo y de va- lidez interna para determinar si hay apoyo empírico para la TAD. Método: para garantizar una revisión sistemática, buscamos estudios revisados por pares sobre el DAT enviando términos de búsqueda relevantes a Google Scholar desde 2007 hasta 2020, realizamos una búsqueda adicional de todos los artículos sobre el DAT en varias revistas revisadas por pares y revisamos las secciones de referencia de los artículos sobre el DAT para garantizar una revisión exhaustiva de la literatura entre 2007 y el presente. Resultados: la bibliografía sobre el DAT sigue estando marcada por varias debilidades en la validez interna y de constructo que impiden hacer inferencias seguras sobre la eficacia de la intervención. Conclusión: todavía no hay pruebas suficientes de que el DAT tenga valor terapéutico. PALABRAS CLAVE: animal, autismo, validez de constructo, delfín, validez interna


1 | Introducción


La terapia asistida con delfines (DAT) es una forma popular de terapia asistida con animales (AAT) en la que delfines vivos en cautiverio (generalmente delfines nariz de botella) participan en una sesión terapéutica con niños o adultos que sufren de varias condiciones, especialmente trastornos psicológicos y neurológicos. El DAT es una forma de AAT, una intervención más amplia, orientada a objetivos, planificada y estructurada, dirigida y/o entregada por profesionales de la salud, la educación o los servicios humanos, incluyendo psicólogos y trabajadores sociales. En la TAA, se mide el progreso de la intervención (https://iahaio.org/ wp/wp-content/uploads/2020/07/iahaio_wp_updated-2020-aai-adjust-1.pdf). El DAT involucra al paciente en tareas verbales, motoras o de atención tradicionales en presencia de un delfín. La participación del delfín va desde situaciones en las que el paciente simplemente se sienta al lado de la piscina observando al delfín, hasta tocar o alimentar al delfín, hasta entrar al agua y nadar con el delfín o ser jalado por él.

Aunque la DAT se anuncia como una terapia para una amplia gama de condiciones, desde la depresión (Antonioli & Reveley, 2005), el síndrome de Down (Griffioen & Enders-Slegers, 2014), y la encefalopatía (Kohn & Oerter, 2013) hasta la dermatitis atópica (Ikura et al., 2001), sigue siendo aplicada con mayor frecuencia a individuos identificados con trastornos del espectro autista (TEA), comúnmente conocidos como autismo.


El DAT se originó con el trabajo de la antropóloga Betsy Smith en la Universidad Internacional de Florida en 1971 (Marine Connection, 2009), quien posteriormente lo desautorizó. Los programas de DAT se ofrecen en todo el mundo, incluyendo Europa, Oriente Medio, Asia, Estados Unidos, el Caribe, México, Israel, Bahamas y Sudamérica. Estos programas suelen implicar el desplazamiento a un centro desde el domicilio del paciente y son extremadamente caros, con precios de miles de dólares, lo que puede hacer que los pacientes y sus familias tengan que elegir entre la DAT y otras opciones de tratamiento más eficaces y de base empírica. La duración y la frecuencia de las sesiones varían según los centros, pero suelen ser varias sesiones a lo largo de una semana o un mes. Por lo tanto, los participantes y sus familias a menudo tienen que estar fuera de casa durante un período prolongado.


La Asociación Internacional de Organizaciones de Interacción Humano-Animal (IAHAIO) prohíbe el uso de animales salvajes en las interacciones humano-animales y desaconseja explícitamente las interacciones directas entre humanos y delfines (https://iahaio. org/best-practice/white-paper-on-animal-assisted-interventions/), ya que suponen un riesgo de lesiones y de transmisión de enfermedades. Además, la DAT promueve el confinamiento de animales silvestres, a saber, los delfines, obligados a interactuar con los humanos en tanques artificiales, lo que a menudo contribuye a un pobre bienestar y a acortar la vida de los propios delfines (Stewart & Marino, 2009). A pesar de estas advertencias, la DAT sigue ofreciéndose en todo el mundo. El consumidor promedio puede encontrar difícil distinguir la DAT de las ofertas omnipresentes de "nado con delfines" en parques de entretenimiento y atracciones turísticas. Estos programas son superficialmente similares no sólo en la forma en que se llevan a cabo, sino también en las afirmaciones hechas por las propias instalaciones de entretenimiento, que en ambos casos promueven la mitología que rodea las supuestas propiedades curativas de los delfines.


A pesar de que la práctica del DAT se ha expandido globalmente, relativamente pocos artículos científicos revisados por pares han abordado su eficacia como tratamiento para el TEA u otros trastornos. En 1998, publicamos una revisión metodológica (Marino & Lilienfeld, 1998) de la literatura disponible sobre el DAT revisada por pares en ese momento, centrándonos en varios artículos de Nathanson y sus colegas (Nathanson, 1998; Nathanson & de Faria, 1993; Nathanson et al., 1997). Encontramos que una plétora de serias amenazas a varios tipos de validez y métodos de análisis de datos defectuosos hacían que estos estudios fueran esencialmente ininterpretables e incapaces de apoyar las fuertes afirmaciones de los autores con respecto a la efectividad del DAT. Nueve años más tarde, en 2007, volvimos a analizar esta literatura llevando a cabo una revisión de los cinco trabajos sobre DAT publicados entre 1998 y 2007. Aunque encontramos algunas mejoras en el rigor metodológico de algunos de los estudios, volvimos a informar de graves amenazas a la validez en todos ellos. Llegamos a la conclusión de que, en el mejor de los casos, los resultados agregados eran difíciles de interpretar.


Ahora, más de una década después de nuestro segundo artículo, volvemos a la cuestión de la validez de la DAT con una revisión metodológica actualizada de los resultados desde 2007. Dado que todos los programas de investigación tardan en desarrollarse, argumentamos que un análisis detallado de la validez de estos artículos más recientes es esencial para determinar si las afirmaciones de la DAT han recibido un apoyo empírico más convincente durante la última década y media, y cuáles. Por lo tanto, retomamos donde lo dejamos en 2007 y aplicamos los mismos criterios fundamentales para evaluar la validez que hemos utilizado en nuestras dos revisiones anteriores. Complementamos este análisis con una revisión narrativa detallada de cada estudio.




1.1 | ¿Cuáles son los fundamentos teóricos de la DAT?


Los defensores de las DAT han propuesto una variedad de explicaciones para su supuesta eficacia. Una característica que comparten la mayoría o todas estas explicaciones es que suelen estar redactadas en un lenguaje que pretende parecer científico, incluso cuando los fundamentos científicos de estas explicaciones pueden ser débiles.


Una de las afirmaciones más difundidas y de larga data del DAT es que la ecolocalización (comúnmente conocida como sonar), el medio por el cual los delfines utilizan el sonido para percibir su mundo, posee poderes curativos especiales. Muchas instalaciones sugieren o afirman directamente en sus promociones en línea que los sonidos emitidos por los delfines poseen propiedades curativas (por ejemplo, https://balidolphintherapy.com/; https://www.upledgerclinic.com/therapies/dolphin-assisted.php). La ecolocalización es el uso de ondas sonoras reflejadas de alta frecuencia para percibir los objetos y el entorno circundante. La suposición que subyace a esta hipótesis es que cuando un delfín ecolocaliza a una persona en el agua, los chasquidos ejercen un efecto mecánico sobre el tejido, modificando el cuerpo y curándolo (Birch, 1997; Cole, 1996). Sin embargo, no existe ningún apoyo científico para este efecto. Los delfines utilizados en el DAT no siempre ecolocalizan al paciente y, si lo hacen, las formas en que utilizan la ecolocalización no son coherentes con ningún mecanismo conocido de cómo se utiliza el ultrasonido para curar el cuerpo. Tampoco son coherentes con ningún mecanismo conocido para tratar los síntomas principales o secundarios de los trastornos del neurodesarrollo, como los TEA (Brensing et al., 2003).


Otra afirmación común sobre la eficacia de la TDA es que la técnica se correlaciona con los cambios en las ondas cerebrales medidos por electroencefalografía (EEG). Los pocos estudios que utilizan EEG sugieren que, en el mejor de los casos, la TDA puede producir un efecto de relajación no específico (Brensing et al., 2003). Un estudio reveló un "aumento de la coherencia interhemisférica" con la DAT en niños con TEA, pero no está claro cómo los cambios estaban relacionados con algún efecto terapéutico específico para esa condición (Ortiz-Sánchez et al., 2018). Incluso si se encontrara que algunos elementos de la DAT producen un efecto de relajación temporal en algunos pacientes, no está claro cómo debe interpretarse tal hallazgo dado que no hay evidencia de que un déficit central o auxiliar en los TEA sea la incapacidad de relajarse.


Algunos defensores del DAT sugieren que aumenta la atención a los estímulos externos. Los más conocidos por esta idea son Nathanson y sus coautores, que sugirieron en sus primeros artículos que el problema fundamental en las personas con una amplia gama de trastornos (por ejemplo, el autismo, el síndrome de Cri-du-chat, la parálisis cerebral y la esclerosis tuberosa) es su incapacidad para atender a los detalles importantes de los estímulos y que el DAT opera abordando este déficit (Nathanson et al., 1997; Nathanson, 1998). Sin embargo, esta hipótesis es inconsistente con nuestra comprensión actual de la mayoría de los trastornos que afectan a los participantes en sus estudios. Por ejemplo, no hay pruebas de que los déficits centrales en trastornos neurológicos como la parálisis cerebral y el síndrome de Cri-du-chat sean de naturaleza atencional. Además, si bien existe un vínculo entre los déficits atencionales y el autismo, como la atención circunscrita a objetos específicos (Sasson et al., 2011), la naturaleza mínima de la intervención de nadar con delfines hace que no sea creíble como un tratamiento adecuado para un trastorno tan profundo, complejo y de por vida como el TEA. A pesar de su afirmación de que los déficits de atención subyacen a las discapacidades de sus participantes y a la efectividad del DAT, Nathanson et al. (1997) no evaluaron la atención en sus participantes como una variable mediadora ni examinaron si las mejoras en la atención estaban correlacionadas con la mejora en las medidas dependientes.


Su afirmación de que el DAT es eficaz para el TEA porque aumenta la atención carece de apoyo empírico convincente.


Otras afirmaciones teóricas con respecto al DAT van desde la biofilia (los efectos positivos implícitos de estar en contacto con la naturaleza; Antonioni & Reveley, 2005; Yerbury & Boyd, 2018) hasta los efectos calmantes de estar en el agua (Granger & Kogan, 2000; McKinney et al., 2001), pasando por una profunda conexión emocional entre los delfines y las personas que produce curación (DeMares, 2000; Dobbs, 2000; McKinney et al., 2001). Sin embargo, todas estas explicaciones son tan inespecíficas que brindan poca o ninguna información práctica sobre los mecanismos por los cuales el TDA es supuestamente útil para las características del TEA u otras discapacidades.


Varias revisiones y análisis generales de la TAA publicados desde nuestra revisión de 2007 han señalado la falta de apoyo subestándar para las afirmaciones hechas por la industria de la TDA (Burton, 2013; Cole, 2009; Friesen, 2010; Herzog, 2014; May et al., 2016; Serpell et al., 2017). Una revisión de la literatura sobre DAT realizada por Fiksdal et al. (2012), que incorpora los hallazgos de Marino y Lilienfeld (1998, 2007), reiteró nuestra conclusión anterior de que "En general, los estudios de investigación deben estar mejor diseñados y deben abordarse las amenazas a la validez antes de considerar la DAT como una intervención eficaz para cualquier población".


Fiksdal et al. (2012) no revisaron ninguno de los artículos empíricos sobre DAT entre 2007 y 2012 y basaron sus conclusiones en los estudios analizados por Marino y Lilienfeld (1998, 2007). Por lo tanto, su resumen no se solapa en cobertura con la presente revisión.


En resumen, incluso dejando de lado la cuestión crucial de la eficacia de la DAT, no existe ningún mecanismo científicamente plausible para dicha eficacia, ya sea para usar delfines o cualquier otro animal. Además, ninguna de las propuestas teóricas está vinculada con el conocimiento actual sobre la patogénesis del TEA y los trastornos del desarrollo neurológico relacionados. Aparte de la falta de una base teórica convincente, siguen existiendo preguntas significativas sin respuesta respecto a la validez y solidez metodológica de las afirmaciones terapéuticas del DAT. En este artículo, volvemos a revisar la literatura revisada por pares sobre la DAT desde 2007, analizamos la solidez metodológica de estos estudios y determinamos si hay alguna evidencia sustancial de que la DAT es un tratamiento eficaz para el TEA y otros trastornos del desarrollo. En esta tercera revisión actualizada, retomamos donde lo dejamos en 2007, proporcionando un análisis metodológico de las amenazas específicas a la validez de constructo e interna en la literatura del DAT publicada desde Marino y Lilienfeld (2007).



2 | Métodos


Para garantizar una revisión sistemática, buscamos estudios revisados por pares sobre el DAT de varias maneras. Primero, enviamos los términos de búsqueda "terapia asistida con delfines" y "terapia con delfines" al motor de búsqueda Google Scholar, lo que nos permitió capturar casi toda la literatura revisada por pares en esta área. Los análisis cienciométricos sugieren que Google Scholar es el más completo de los principales motores de búsqueda académica en Internet (Gusenbauer, 2019). En segundo lugar, como precaución adicional, realizamos una búsqueda exhaustiva de todos los artículos sobre DAT desde 2007 hasta abril de 2020 en las siguientes revistas revisadas por pares: Anthrozoös, Society & Animals, Applied Animal Behaviour Science y Zoo Biology, donde aparecen la mayoría de los artículos sobre DAT, y, para cubrir la literatura clínica más allá de la búsqueda en Google Scholar, Review of Autism and Developmental Disorders, Autism Research and Treatment. En tercer lugar, revisamos las secciones de referencia de los artículos identificados a través de los medios mencionados anteriormente para asegurarnos de que no habíamos pasado por alto ningún estudio relevante. Nuestros criterios de inclusión para los estudios fueron aquellos que (1) implicaban la interacción con un delfín vivo y (2) medían resultados clínicamente relevantes, como la atención o la depresión. Nuestros criterios de exclusión para los estudios fueron (1) la falta de una condición en la que un delfín vivo interactuara con una muestra clínica de participantes, (2) la falta de medidas de resultado establecidas directamente relevantes para la mejoría específica de la condición de los participantes, y (3) la ausencia de conclusiones que afirmen el apoyo a la TDA como tratamiento para las condiciones representadas en la muestra del estudio. Debido al criterio de exclusión (1), no se examinaron los estudios de realidad virtual (RV) que emplearon imágenes de delfines. Varios estudios (por ejemplo, Veling et al., 2017) han explorado el impacto de la RV sobre el estrés y otros síntomas psicológicos. Sin embargo, no consideramos que estos estudios, incluso los que presentan delfines u otros animales, sean equivalentes a la DAT u otras intervenciones que implican interacciones reales con un animal vivo. Hay muchas razones (por ejemplo, los efectos de la novedad; ver más abajo) por las que las exhibiciones de RV podrían ser útiles para los participantes, pero consideramos que es una cuestión separada de la DAT, ya que hay varios componentes experienciales cualitativamente diferentes en la RV frente a la realidad.


Al igual que en nuestros dos primeros artículos, evaluamos la validez de cada estudio según los criterios estándar expuestos por cuatro fuentes influyentes: Cook y Campbell (1979), Shadish et al. (2002), Kendall y Norton-Ford (1982), y Shaughnessy y Zechmeister (1994).


Estas fuentes seminales describen un conjunto de amenazas a la validez que deben evitarse en la investigación experimental y cuasi-experimental. La presencia de una sola amenaza importante a la validez puede hacer que los resultados de un estudio sean difíciles, o en algunos casos imposibles, de interpretar. Evaluamos las principales amenazas a dos tipos de validez: la validez de constructo, es decir, la medida en que los efectos se deben al tratamiento previsto, y la validez interna, es decir, la solidez de las inferencias causales hipotetizadas. Las amenazas a la validez de constructo que evaluamos fueron:


  • efectos placebo, es decir, la mejora debida a la expectativa;

  • los efectos de novedad, es decir, la mejora debida a la influencia energizante de una nueva experiencia

  • confusión del constructo, es decir, no tener en cuenta el hecho de que el tratamiento puede incluir más de un ingrediente activo;

  • las características de la demanda, es decir, la tendencia a responder a los elementos de acuerdo con la hipótesis percibida; y

  • los efectos de expectativa del experimentador, es decir, la tendencia del experimentador a sesgar involuntariamente los resultados de acuerdo con la hipótesis.


Las amenazas a la validez interna evaluadas fueron:


  • la historia, es decir, la ocurrencia de uno o más acontecimientos vitales durante el estudio que podrían afectar a las variables de resultado del estudio, como una tormenta importante durante el tratamiento;

  • la maduración, es decir, los cambios a lo largo del tiempo debidos a los cambios naturales del desarrollo

  • la interferencia de múltiples intervenciones, es decir, la administración de tratamientos distintos al previsto durante el transcurso del estudio

  • el sesgo retrospectivo del informante, es decir, la tendencia de los informantes a recordar selectivamente la mejora de acuerdo con las expectativas o la justificación del esfuerzo, es decir, la necesidad de racionalizar la propia inversión en el tratamiento debido al tiempo, la energía y los recursos gastados; y

  • deserción diferencial, es decir, los grupos de comparación se diferencian debido a la deserción desigual entre los grupos.


Se identificaron once estudios empíricos revisados por pares sobre DAT publicados desde 2007 hasta el presente. Uno de ellos era un estudio de viabilidad sobre el registro del EEG en el agua y no pretendía evaluar la eficacia de la TDA (Johannes et al., 2016), por lo que no se incluyó en nuestro análisis. Otro, de Lu et al. (2017), empleó "delfines virtuales" en un dispositivo de juego. Este estudio no era comparable con los estudios que utilizan delfines vivos y, por lo tanto, también fue excluido. Otro, de Salgueiro et al. (2012), fue un estudio exploratorio y la única de las investigaciones que no reportó evidencia de mejora en el autismo con DAT. Aunque los hallazgos de Salgueiro et al. (2012) no ofrecen apoyo a la eficacia de la DAT, está sujeto a muchas de las mismas debilidades metodológicas identificadas en aquellos estudios que apoyan la eficacia de la DAT, incluyendo los efectos del placebo, la interferencia del tratamiento múltiple y otros factores de confusión.


Otro estudio, realizado por Homma et al. (2011), examinó el efecto de tocar a los delfines sobre el rasgo de ansiedad y las ondas cerebrales en una pequeña muestra de seis niños sanos. Por lo tanto, sus hallazgos pueden no ser generalizables a las poblaciones clínicas. El estudio también carecía de un grupo de control. Finalmente, otro estudio exploratorio empleó la medición del EEG de la coherencia inter-hemisférica después de que los niños con TEA interactuaran con los delfines, en comparación con un grupo de control sin intervención. Los autores encontraron un aumento en la coherencia alfa en los lóbulos frontales anteriores en el primer grupo (Ortiz-Sánchez et al., 2018). Sin embargo, no hubo otras medidas de resultado para el TEA y, como reconocieron los autores, no hubo manera de determinar si la intervención con delfines produjo algún efecto psicológico beneficioso.


Los seis estudios restantes cumplieron con los criterios de inclusión de usar delfines vivos y reportar evidencia de la eficacia del tratamiento de DAT en una muestra clínica usando medidas de resultado establecidas relevantes para evaluar la mejora en los participantes. Estos fueron: Breitenbach et al. (2009), Dilts et al. (2011), Griffioen y Enders- Slegers (2014), Griffioen et al. (2019), Kohn y Oerter (2013), y MdYusof y Chia (2012); más adelante revisamos cada estudio en mayor detalle. La tabla 1 muestra las características de los participantes y las medidas de resultado de cada uno de estos seis estudios.



Tabla 1. Características de los participantes y medidas de evaluación en cada uno de los seis estudios evaluados



3 | Resultados


Los seis estudios evaluados en esta revisión varían en cuanto a su calidad metodológica, pero todos se caracterizan por presentar debilidades relacionadas con diferentes aspectos de la validez. La tabla 2 muestra varias amenazas a la validez, su definición y si están presentes en cada uno de los seis estudios. La mayoría de estas amenazas están relacionadas con la validez de constructo, es decir, la medida en que los efectos se deben al tratamiento previsto, o la validez interna, es decir, la solidez metodológica del estudio. En aras del espacio, nos limitamos a las amenazas más graves para la validez de constructo y la validez interna.



3.1. Validez de constructo


3.1.1 | Efectos inespecíficos


Los efectos inespecíficos son mejoras procedentes de influencias que no son distintivas del tratamiento previsto y que son compartidas por una amplia variedad de otros tratamientos. Son efectos genéricos del tratamiento más que el resultado del ingrediente o ingredientes terapéuticos previstos. Encontramos varios efectos inespecíficos en la mayoría de los estudios evaluados. Tres subcategorías relevantes de efectos inespecíficos son los efectos placebo, los efectos de novedad y las características de la demanda. El efecto placebo es la mejora, bien documentada pero poco comprendida, que se deriva de la expectativa de mejora de los participantes (Linde, 2003) expectativas de mejora de los participantes (Linde et al., 2011).


El DAT es especialmente vulnerable a los efectos placebo en parte porque esta intervención se comercializa ampliamente y está disponible en línea como altamente eficaz y en parte porque la naturaleza del tratamiento es evidente para los participantes. Unas condiciones de control adecuadas eliminarían o minimizarían sustancialmente este efecto al eliminar los indicios del tratamiento.



Tabla 2. Principales amenazas a la validez en cada uno de los seis estudios

Clave: Estudio 1 = Breitenbach et al. (2009), Estudio 2 = Dilts et al. (2011), Estudio 3 = Griffioen y Ender-Slegers (2014), Estudio 4 = Griffioen et al. (2019), Estudio 5 = Kohn y Oerter (2013), Estudio 6 = MdYusof y Chia (2012).



Ninguno de los seis estudios incluyó procedimientos adecuados para ello. Un control adecuado de los efectos placebo podría incluir la adición de otra sesión con un animal carismático (véase más adelante) para ocultar parcialmente el único tratamiento que se propone que funcione.




Los efectos de la novedad son los efectos energéticos y edificantes generales de una experiencia nueva y emocionante. Debido a su naturaleza novedosa, el DAT es particularmente propenso a este efecto inespecífico debido a la experiencia obviamente nueva y emocionante de nadar o interactuar con un animal grande, inteligente y carismático.


Al igual que con los efectos placebo, un control adecuado de la novedad sería la exposición del grupo de control a otro animal novedoso y atractivo, manteniendo todo lo demás igual.


De este modo, ambos grupos tendrían razones similares para creer que han recibido el tratamiento pertinente, y ambos estarían sujetos a la emoción de interactuar con un animal exótico. Aparte de Griffioen y Ender-Slegers (2014), ninguno de los estudios incluyó un control de los efectos de la novedad.


Las características de la demanda se refieren a la tendencia de los participantes a responder según sus percepciones sobre la hipótesis o la intención del estudio. Se pueden utilizar varios procedimientos metodológicos para minimizar, aunque no eliminar, las características de la demanda. Estos incluyen el uso de instrumentos de evaluación estandarizados y validados, diseñados para detectar las respuestas a las características de la demanda, y el uso de calificadores independientes del rendimiento de los participantes, es decir, no los padres o cuidadores, que presumiblemente tienen menos interés en la mejora de los niños.


Los seis estudios que revisamos carecían de suficientes controles para las características de la demanda por algunas de las mismas razones por las que estaban sujetos a los efectos del placebo.


Como mínimo, para identificar y comprender los efectos no específicos, el DAT debería ser comparado con otras terapias asistidas por animales, además de un grupo de control sin tratamiento. Si se encontraran efectos diferenciales de los delfines frente a otros grandes animales carismáticos, sería importante buscar posibles ingredientes terapéuticos específicos inherentes a la TDA. Por el contrario, si tanto los grupos de delfines como los de otros animales mejoraran por igual, esto podría sugerir una característica genérica del DAT como ejemplo de un "efecto de bienestar" temporal (efecto activador) recibido de cualquier terapia con animales - y de hecho cualquier terapia que involucre experiencias emocionantes y novedosas.



3.1.2. Confusión de construcción


La confusión de constructo se produce cuando no se tiene en cuenta el hecho de que el procedimiento experimental puede incluir más de un ingrediente activo (efectivo). En el DAT, el tratamiento experimental consiste típicamente en un complejo surtido de ingredientes además de la interacción con un delfín per se, como nadar en el agua, estar cerca del agua, estar afuera, y recibir atención y otras formas de refuerzo positivo de los profesionales humanos. Además, el delfín mismo es un estímulo complejo que puede ser deconstruido en varios componentes potencialmente terapéuticos, como el tamaño y el tacto del animal y la oportunidad de interacción con el animal. Debido a que ninguno de los estudios DAT que examinamos controló adecuadamente estas posibilidades, todos están sujetos a la confusión de constructo. En la bibliografía sobre psicoterapia, la confusión de constructo suele descomponerse mediante estudios de desmantelamiento (Kazdin, 1994), que separan los efectos potenciales de los diferentes ingredientes del tratamiento creando diferentes condiciones experimentales que contienen estos efectos. Aunque no existe un control único e ideal para la DAT, ningún estudio de la DAT ha incluido un subconjunto adecuado de los muchos grupos de comparación que se requerirían incluso para una estrategia de desmontaje mínimamente eficaz. La DAT implica un complejo conjunto de componentes que incluyen, entre otros, el agua, el animal, el o los terapeutas, y cada uno de estos componentes consta a su vez de múltiples subcomponentes. Ningún estudio puede desmontar todos los componentes del DAT, pero pocos estudios de DAT han proporcionado un control incluso de los factores menos difíciles de controlar, como el entorno acuático. De hecho, sólo dos de los seis estudios que analizamos intentaron controlar el entorno acuático (véase más adelante).



3.2. Validez interna


3.2.1. Sesgo retrospectivo del informante


Entre las muchas amenazas a la validez interna presentes en varios de los estudios que evaluamos, la más prevalente fue el sesgo retrospectivo del informante, es decir, la tendencia de los informantes (participantes o familiares) a recordar selectivamente la mejora de acuerdo con las expectativas o la justificación del esfuerzo. Esta forma de sesgo es una de las que el DAT es particularmente vulnerable dado que muchos, si no la mayoría, de los participantes en estos estudios son niños con padres encuestados que presumiblemente tienen una fuerte necesidad de encontrar un tratamiento eficaz para el TEA y otros trastornos. Dado que muchas prácticas de DAT implican un gasto y un compromiso de tiempo considerables por parte de las familias de participantes, la justificación del esfuerzo es una posibilidad preocupante. En el caso de los TEA, el deseo emocional de "conectar" con su hijo puede dejar a los padres especialmente vulnerables a la justificación del esfuerzo. A excepción de Griffioen et al. (2019), los otros cinco estudios evaluados no controlaron adecuadamente el sesgo retrospectivo del informante.





3.3 | Puntos fuertes y débiles de cada estudio


3.3.1 | Estudio 1


Este estudio (Breitenbach et al., 2009) fue diseñado para determinar si el DAT es una inter- vención terapéutica eficaz para los niños con discapacidades sociales y comunicativas. Los autores estudiaron a 94 participantes de entre 5 y 8 años con una amplia gama de discapacidades, incluyendo el autismo y el síndrome de Down, utilizando encuestas a los padres y al personal y observaciones en vídeo como medidas dependientes en un diseño complejo pre-post con cuatro grupos de tratamiento. Los autores hicieron un esfuerzo considerable para proporcionar los controles adecuados para una fuerte validez interna y de constructo. Como tal, este estudio es más riguroso metodológicamente que la mayoría de los otros en nuestra revisión. Por ejemplo, los autores controlaron los efectos de un entorno acuático como posible variable de confusión.


Los resultados en los que basaron sus conclusiones generales oscilaron entre no significativos y marginalmente significativos. Sin embargo, los autores presentaron estos resultados tan contradictorios como positivos, y en varios casos informaron de que los resultados no significativos eran significativos. Además, no se evaluaron las interacciones estadísticas entre los grupos de tratamiento, por lo que es imposible determinar si el grupo experimental superó a los grupos de control. Por último, los autores intentaron, pero no lograron, controlar importantes efectos no específicos.


Por ejemplo, no está claro en qué medida los resultados positivos se debieron a la inclusión de los padres en el tratamiento. Además, las muestras no estaban bien emparejadas, según admiten los propios autores, para las condiciones de los delfines frente a las de los animales de granja, lo que hace difícil interpretar y comparar los resultados de estas dos condiciones.



3.3.2 Estudio 2


Este es un estudio piloto (Dilts et al., 2011) conducido para evaluar la efectividad de un programa DAT de 2 semanas en una instalación de nado con delfines en Ucrania para 37 niños con una amplia gama de trastornos neurológicos y del desarrollo, que abarcaban múltiples diagnósticos. Los autores reportaron un cambio de conducta positivo en algunas de las subescalas usadas en la medida de resultados, es decir, el Formulario de Informe de los Padres de la Escala de Calificación de las Dimensiones de la Conducta (Bullock y Wilson, 1989), pero reconocieron que el estudio poseía importantes debilidades metodológicas, incluyendo la ausencia de grupos de control. El estudio también era vulnerable a la deserción diferencial, ya que 18 de 37 participantes no respondieron a todos los ítems de puntuación y fueron excluidos. Además, existía un riesgo de interferencia de intervención múltiple, ya que cada sujeto recibió un régimen de relajación llamado "esfera alfa", que confundía los posibles efectos del tratamiento experimental. Además, el estudio estaba sujeto a un sesgo retrospectivo de los informantes, ya que la medida de resultado fue completada por los padres después de la intervención. Dilts et al. (2011) concluyeron que el DAT puede dar lugar a un cambio de comportamiento positivo en los niños con una serie de condiciones, pero admitieron que su estudio deja esta pregunta sin respuesta.



3.3.3 Estudio 3


Este estudio (Griffioen & Enders-Siegers, 2014) investigó los efectos del DAT en el desarrollo del habla y el comportamiento social en 45 niños, de 7 a 11 años, con síndrome de Down. Utilizaron la Evaluación Matson de Habilidades Sociales para Individuos con Retraso Severo (Vermeulen, 2001) como medida dependiente. Este estudio semicruzado empleó varias condiciones para controlar los efectos no específicos. Por ejemplo, para desmontar las variables en la condición DAT, los participantes de un grupo de control jugaron con un bote a control remoto en una piscina, aunque los autores reconocieron que el uso de otro animal vivo podría ser un control más apropiado para el delfín. Sin embargo, los participantes no fueron asignados aleatoriamente a los grupos, lo que debilita la validez de constructo del estudio. La asignación aleatoria de los participantes a los grupos de estudio es crítica para determinar si las diferencias de resultados entre los grupos se deben a la intervención y no a diferencias preexistentes en los propios participantes. Además, no se pudieron descartar los efectos placebo y las características de la demanda.


Los autores informaron de que los resultados fueron variados en las medidas dependientes, con cambios significativos en tres de las cinco variables. Estas fueron "verbalización", "reconocimiento de personas" e "impulsividad". En los estudios de seguimiento, sólo persistió la mejora en uno de los factores, a saber, la "verbalización".



3.3.4 | Estudio 4


Este artículo comprendía cinco estudios de casos que investigaban la sincronía en las conversaciones (es decir, la toma de turnos) entre un terapeuta y cinco niños con TEA durante el DAT. Aunque este estudio (Griffioen et al., 2019) fue parcialmente ex- ploratorio, los autores se propusieron no solo caracterizar la toma de turnos, sino determinar explícitamente si el DAT ejercía un impacto sobre ella; por lo tanto, también fue parcialmente confirmatorio. Señalaron que las terapias que potencian la sincronía pueden aumentar las habilidades sociales, lo que también puede ser útil para los niños con TEA. Los autores concluyeron que "los resultados de este estudio parecían coincidir sólo parcialmente con nuestras expectativas de que la sincronización de las verbalizaciones... mejoraría durante el DAT".


Sin embargo, debido a la ausencia de controles experimentales en estos cinco estudios de casos, no hay forma de evaluar la validez de los hallazgos. Además, los resultados eran contradictorios, ya que la toma de turnos parecía aumentar con el tiempo, pero sólo para los niños que inicialmente mostraban unas habilidades verbales razonablemente buenas.



3.3.5 Estudio 5


Este estudio (Kohn y Oerter, 2013) examinó si el DAT mejoraba las puntuaciones en una serie de medidas dependientes de la función cognitiva y conductual en una muestra de 162 jóvenes/adultos jóvenes con una amplia gama de discapacidades que se sometieron a dos regímenes de DAT muy diferentes en dos lugares diferentes -Eilat, Israel, y Key Largo, Florida. Este fue el más débil de los estudios experimentales que evaluamos en términos de validez interna y de constructo, ya que no cumplió ninguno de los criterios metodológicos importantes para estas formas de validez. Además, el razonamiento de los autores para sus conclusiones era problemático. Varias medidas dependientes de mejora fueron evaluadas por los padres y por los profesores. Sin embargo, no se aplicaron controles para las características de la demanda, los efectos de expectativa del experimentador, el sesgo de retrospectiva del informante, es decir, la tendencia de los informantes o representantes de los participantes a recordar erróneamente la mejora de acuerdo con sus deseos o la justificación del esfuerzo, u otros factores. Debido a la escasa información sobre los procedimientos específicos en las dos sedes del DAT, no se puede descartar la posibilidad de una interferencia múltiple de la intervención. Y lo que es más importante, no hay forma de comparar sistemáticamente los resultados de las dos sedes.


Además, los autores razonaron que si las mejoras en algunas de las medidas dependientes fueron similares en condiciones muy diferentes (Eilat vs. Cayo Largo) entonces han demostrado que el delfín es el agente terapéutico clave en el DAT dado que el delfín es "el único factor constante en la terapia". Pero dado que no hubo controles formales en ninguno de los lugares de DAT, esta conclusión es injustificada. De hecho, no se informó de los datos formales del programa de Eilat. En su lugar, los autores se limitaron a afirmar que los resultados entre las dos localizaciones eran similares. En cuanto a las comparaciones de los grupos de trastornos, no se probaron las interacciones estadísticas. Además, hubo una deserción diferencial anunciada, sólo 162 de 220 participantes devolvieron las respuestas y no se comunicaron datos sobre los que no respondieron. Estos defectos metodológicos hacen que las conclusiones de Kohn y Oerter (2013) sean extremadamente difíciles de interpretar.



3.3.6 | Estudio 6


En este estudio (MdYusof y Chia, 2012), 15 niños, de entre 9 y 10 años de edad, con TEA participaron en el DAT durante 12 meses en un centro fuera de la península de Singapur. Utilizando la Escala de Calificación del Autismo de Gilliam (Gilliam, 1995) en un diseño pre/post tratamiento, los autores informaron de una reducción significativa de las conductas estereotipadas, así como de mejoras significativas en la comunicación y la interacción social. Pero como no había grupos de control, los autores reconocieron que estos resultados podrían haber sido influenciados por una serie de factores de confusión y amenazas a la validez, como la historia, la maduración, el desgaste diferencial, los cambios en la instrumentación y los efectos de la novedad. Por lo tanto, sus resultados son difíciles de interpretar con confianza.



4 | Conclusiones


En esta tercera revisión actualizada de la literatura sobre el DAT, los seis estudios que evaluamos variaban considerablemente en cuanto al rigor metodológico. Sin embargo, todos contenían serias amenazas a la validez, haciendo que cada una de sus conclusiones fuera cuestionable y a menudo injustificada. Por lo tanto, las pruebas de la eficacia de la DAT no parecen ser más convincentes que en nuestros dos artículos de revisión anteriores.


Todos los estudios que hemos revisado son vulnerables a los efectos inespecíficos, incluidos los efectos del placebo y de la novedad, y a los factores de confusión del constructo, que siguen siendo omnipresentes en la bibliografía sobre el DAT. Los efectos del placebo podrían minimizarse o controlarse idealmente mediante un estudio ciego en el que los participantes no recibieran ninguna información que les diera pistas sobre su asignación a la condición de tratamiento. Este procedimiento es ciertamente difícil de diseñar en el caso del DAT, pero no imposible, e implicaría añadir una condición de control que se asemeje al tratamiento experimental real. Los efectos de la novedad también pueden controlarse, al menos parcialmente, de esta manera, exponiendo al grupo de control a otro animal nuevo y atractivo (por ejemplo, un caballo, un perro u otro mamífero acuático), manteniendo el resto de variables iguales. La minimización o eliminación de la confusión del constructo requeriría una estrategia de disolución en la que tanto el grupo experimental como el(los) grupo(s) de control son expuestos a los mismos procedimientos y estímulos, o al menos muy similares, con sólo el ingrediente clave - el delfín per se - como el componente de tratamiento diferencial entre los grupos. Asimismo, existen procedimientos para minimizar las otras amenazas a la validez interna encontradas en estos estudios.


A pesar de los muchos problemas metodológicos que plagan la literatura actual sobre el DAT, nos alienta encontrar que los autores de los seis estudios reconocieron las amenazas a la validez que identificamos en nuestros trabajos anteriores (Marino y Lilienfeld, 1998, 2007). Sin embargo, sólo Breitenbach et al. (2009) y Griffioen y Enders-Slegers (2014) implementaron formas de minimizarlas.


Aparte de la metodología, sigue preocupando la solidez de los fundamentos teóricos del tratamiento DAT. Sólo Breitenbach et al. (2009) y Griffioen y Enders-Slegers (2014) ofrecieron alguna conjetura al respecto. Breitenbach et al. (2009) informaron de que los efectos positivos del DAT no dependían de que los pacientes estuvieran dentro o fuera del agua.


Llegaron a esta conclusión porque controlaron la condición del agua. Señalaron que este hallazgo "refuta la explicación mística de los efectos curativos de las ondas ultrasónicas emitidas por los delfines..." (p. 288). Griffioen y Enders-Slegers (2014) apelaron al concepto teórico del "triángulo de transmisión" de Malan (1999) en el que la interacción del sujeto, el delfín y el terapeuta crea una conexión de tres vías en la que la comunicación de y hacia el niño es redirigida a través del delfín, lo que motiva al niño a proporcionar respuestas correctas al terapeuta. Las afirmaciones de que los cambios de atención son fundamentales para el éxito del DAT no son infrecuentes, pero carecen de pruebas sólidas de apoyo.


Griffioen y Enders-Slegers (2014) también señalaron que "la mejora del aprendizaje no se limita a la interacción del niño con el delfín, sino que es el conjunto de factores lo que determina el contexto del aprendizaje" (Servais, 1999,

p. 578). Este razonamiento holístico hace difícil falsificar la noción de que el delfín es un importante ingrediente terapéutico (ver Ruscio, 2002, para una discusión más amplia del "mantra del holismo" como un obstáculo para evaluar el estatus científico de los tratamientos). Además, no sugiere un mecanismo específico por el cual el DAT sería eficaz en el tratamiento del TEA u otras discapacidades del desarrollo.


En conclusión, nuestra tercera revisión no arroja pruebas convincentes sobre la validez de la TDA como tratamiento eficaz para el TEA u otros trastornos. Dado el estado actual de las pruebas, puede ser útil situar la TDA en perspectiva como parte del ámbito más general de la TAA. Aunque la mayor parte de la literatura sobre la TAA ha utilizado gatos, perros, caballos y animales pequeños, las cuestiones de validez más amplias siguen siendo las mismas.


Marino (2016) realizó una revisión metodológica de la literatura de la TAA publicada entre 2005 y 2010, evaluando 28 estudios que utilizaron perros, animales de granja, aves y caballos en diversos regímenes terapéuticos, centrándose en la validez de constructo de estos estudios, es decir, preguntando si un animal vivo es el ingrediente terapéutico clave en la TAA. Marino descubrió importantes deficiencias metodológicas en estos estudios que impedían sacar conclusiones firmes tanto sobre la eficacia general de la TAA como, en particular, sobre la necesidad de un animal vivo. De hecho, un estudio obtuvo los mismos resultados con un perro robótico que con un perro vivo (Banks et al., 2008). Una serie de meta-análisis y revisiones narrativas relativamente recientes de la literatura sobre la TAA general e intervenciones similares (por ejemplo, la terapia asistida con caballos) han arrojado resultados similares, lo que sugiere que cualquier mejora de la TAA probablemente sea modesta y temporal en el mejor de los casos (Anestis et al., 2014; Chitic et al., 2012; Crossman, 2016; Nimer & Lundahl, 2007; Souter & Miller, 2007). Además, pocas o ninguna de las mejoras parecen reflejar cambios en las características centrales de los trastornos psicológicos, en contraposición a cambios más inespecíficos y a corto plazo en el afecto. En conjunto, existe una considerable incertidumbre en cuanto a la eficacia de la TAA en general. Además, siguen existiendo dudas sobre la importancia de utilizar un animal vivo y sobre la solidez de cualquier mejora potencial.


En otra revisión reciente de los problemas de validez de las intervenciones asistidas por animales, Crossman (en prensa) señaló que, aunque la calidad de la literatura de investigación está mejorando, muchas de las afirmaciones realizadas sobre la eficacia de la TAA superan las pruebas empíricas. Destacaron la falta de coherencia entre los estudios de la literatura sobre TAA, derivada de un tamaño de muestra inadecuado, una heterogeneidad sustancial en las características clínicas de las muestras dentro de cada estudio y la falta de pruebas de los efectos del tratamiento a largo plazo, entre otras cuestiones. Especialmente, señalaron la débil validez de constructo en la literatura del TAA debido a las inadecuadas condiciones de control.


En esta revisión, hemos demostrado que siguen existiendo pocas pruebas sólidas, o incluso especialmente sugestivas, de que el TDA sea eficaz para el TEA u otras condiciones.


Específicamente, hay debilidades sustanciales en la validez interna y de constructo en la literatura actual de la DAT. Estos hallazgos subrayan la necesidad de enfoques metodológicos más rigurosos del DAT (y del TAA en general) para determinar si vale la pena promover y continuar con estos enfoques terapéuticos, así como afirmaciones más conservadoras sobre sus efectos a la espera de pruebas más convincentes.


Por último, se podría argumentar que incluso si la DAT no tiene un valor terapéutico específico, es esencialmente una actividad inofensiva y que, como mínimo, podría ofrecer a los pacientes la oportunidad de vivir una experiencia emocionante con un animal atractivo y querido. Sin embargo, la DAT tiene varios costes y riesgos potenciales.


La dependencia de intervenciones terapéuticas invalidadas suele suponer un coste de oportunidad considerable para los padres a los que se les hace creer que la TAE es eficaz. La DAT es cara, ya que la mayoría de los centros cobran miles de dólares por un régimen que puede durar de unos días a varias semanas. Este gasto en tiempo y dinero puede producirse a costa de la oportunidad de un tratamiento empírico más convencional. Además, a diferencia de los perros y las cobayas, los delfines son animales grandes y salvajes. Hay numerosos informes de pacientes que han sido gravemente heridos por delfines cautivos en estas instalaciones (Stewart y Marino, 2009). Además, desde el punto de vista del bienestar animal, los estudios de DAT son éticamente problemáticos, ya que muchos de estos delfines son separados de sus familias en la naturaleza y forzados a entrar en pequeños tanques de concreto. Allí, pueden soportar años de bienestar físico y mental disminuido (Marino, 2013; Stewart & Marino, 2009). En resumen, tanto por razones científicas como éticas, sugerimos encarecidamente que los grupos de defensa de los pacientes, en particular en la comunidad del autismo, tengan especial cuidado al recomendar y promover el DAT para el TEA y otros trastornos.






Declaración de disponibilidad de datos Los datos de este manuscrito están disponibles en la literatura publicada.


 

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How to cite this article: Marino L, Lilienfeld SO. Third time's the charm or three strikes you're out? An updated review of the efficacy of dolphin‐assisted therapy for autism and developmental disabilities. J ClinPsychol. 2021;1–15. https://doi.org/10.1002/jclp.23110


First published: 22 January 2021

J Clin Psychol. 2021;1-15. wileyonlinelibrary.com/journal/jclp © 2021 Wiley Periodicals LLC |


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