Usar entornos de realidad virtual para aumentar la terapia cognitiva conductual para miedos y fobias

Actualizado: 15 de sep de 2020





POR MORAG MASKEY (1), JACQUI RODGERS (1), BARRY INGHAM (1, )2, MARK FREESTON (1), GEMMA EVANS (2), MARIE LABUS (3,) JEREMY R PARR (1, 2)

Fuente: PubMed / 12/05/2020

Fotografía: Marca

Figuras y tablas: de los autores

Las afiliaciones se amplían

PMID: 31032480 PMCID: PMC6485262 DOI: 10.1089/aut.2018.0019

Interesante estudio de cómo puede ayudar la realidad virtual a combatir la ansiedad y las fobias, explicando casos concretos de personas adultas con autismo.

Resumen

Los miedos y las fobias son comunes en las personas del espectro autista y pueden afectar a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales. La exposición gradual al estímulo que provoca ansiedad, es un método reconocido de tratamiento de los temores/fobias en la población no autóctona, pero puede plantear dificultades específicas a las personas autistas. Por ejemplo, la exposición en la vida real puede provocar demasiada ansiedad como para permitir que se aplique el tratamiento, y la exposición imaginaria puede ser problemática. Para abordar esto, desarrollamos una intervención que combina la terapia cognitivo-conductual (TCC) con la exposición a la realidad virtual inmersiva (RV) para reducir la ansiedad. Tras el éxito de los ensayos de esta intervención con jóvenes en el espectro del autismo, informamos de un estudio piloto que utiliza la misma intervención con adultos autistas. Ocho adultos (de 18 a 57 años de edad), recibieron una sesión de psicoeducación y luego, cuatro sesiones de 20 minutos de exposición graduada con un terapeuta en una sala de RV inmersiva (conocida como la Sala Azul). Cada participante completó todas las sesiones demostrando que la intervención es factible y aceptable. Los resultados fueron monitoreados a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención. Cinco de los ocho participantes fueron clasificados como respondedores a la intervención y a los 6 meses después del final de la intervención, estaban experimentando mejoras funcionales de la vida real.

Estos hallazgos preliminares muestran que la exposición a la RV junto con la TCC puede ser un tratamiento efectivo para las personas autistas con fobias.

Resumen general

¿Por qué se realizó este estudio?

La ansiedad es común en los adultos autistas. Para algunas personas, los miedos y fobias con respecto a objetos y situaciones cotidianas ocurren frecuentemente afectando la vida diaria. El método principal para tratar los miedos y fobias de las personas sin autismo es la exposición gradual a la situación que causa la ansiedad. Sin embargo, este método puede ser un desafío para las personas en el espectro del autismo. Queríamos probar un nuevo método de tratamiento que utiliza la terapia cognitivo-conductual (TCC) administrada con exposición gradual en un ambiente de realidad virtual (RV) totalmente inmersivo.

¿Cuál fue el propósito de este estudio?

Ya hemos administrado este tratamiento con éxito en niños autistas. Queríamos probar si este tratamiento funcionaría con adultos autistas. Cambiar los tratamientos psicológicos tradicionales, como la TCC, para hacerlos más adecuados para las personas autistas es recomendado por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y el Cuidado.

¿Qué hicieron los investigadores?

Reclutamos a ocho adultos autistas (de 18 a 57 años de edad) con miedo/fobia y a su apoyo (padre/amigo/trabajador de apoyo). Cada adulto tuvo una sesión con un terapeuta para aprender técnicas de control de la ansiedad. Luego tuvieron cuatro sesiones de 20 minutos de exposición graduada con un terapeuta en una sala de RV inmersiva (conocida como la Sala Azul). Cada participante tenía una escena generada por computadora diseñada para su situación específica de provocación de ansiedad. Después de cuatro sesiones, el participante intentó la exposición en la vida real con su apoyo. Medimos el progreso a las 6 semanas y 6 meses después de la última sesión de RV.

¿Cuáles fueron los resultados de este estudio?

Cada participante completó las cuatro sesiones. Esto muestra que la intervención fue posible de realizar y aceptable para las personas autistas y los terapeutas. Los participantes completaron las evaluaciones a las 6 semanas y 6 meses después de las sesiones de RV. Cinco de los ocho participantes fueron "respondedores" a la intervención. Esto significa que 6 meses después de la última sesión de RV, todavía tenían mejoras reales del día a día en relación con su fobia.

¿Qué añaden estos hallazgos a lo que ya se sabía?

No habíamos entregado esta intervención a adultos autistas anteriormente. Los resultados muestran que esta intervención tiene el potencial de ser un tratamiento efectivo para la ansiedad en adultos autistas.

¿Cuáles son las debilidades potenciales del estudio?

Éste es un estudio pequeño y el trabajo futuro será un ensayo más grande de este tratamiento, comparando los resultados de personas que reciben la intervención con personas que no la reciben. También nos gustaría tener un evaluador de resultados que no supiera si las personas han recibido la intervención o no.

¿Cómo ayudarán estos hallazgos a los adultos autistas ahora o en el futuro?

Esta nueva intervención tiene el potencial de ayudar a los adultos autistas a manejar su ansiedad en situaciones estresantes y por lo tanto puede mejorar su calidad de vida.

Palabras clave: TEA; adultos; ansiedad; autismo; terapia cognitivo-conductual; miedo; fobia; realidad virtual.

Declaración de conflicto de intereses

J.R.P. tiene una solicitud para la patente WO/2014/177875 Aparato en el desempeño de la terapia cognitivo-conductual y método de desempeño con regalías pagadas al Tercer Ojo. Todos los demás autores no tienen conflicto de intereses.

Introducción

Las personas que se encuentran en el espectro del autismo suelen tener afecciones coexistentes(1), incluidas dificultades de salud mental(2). Alrededor del 50% de los adultos que se encuentran en el espectro del autismo experimentan niveles de ansiedad que afectan a la vida cotidiana, lo que pone de relieve la necesidad de tratamientos eficaces(3-5). En la población general, los miedos y las fobias son una de las manifestaciones más comunes de ansiedad (prevalencia transnacional a lo largo de la vida del 7,7%)(6) y se caracterizan por un miedo excesivo y persistente a un objeto o situación específicos que interfiere en el funcionamiento diario de una persona(7). A pesar de su prevalencia, son menos las personas que buscan tratamiento para las fobias que para cualquier otro trastorno de ansiedad(8). Las fobias son comunes en las personas autistas y se relacionan con una amplia gama de situaciones o factores desencadenantes específicos (por ejemplo, el miedo a la violencia, a la violencia física, a la violencia psicológica, a la violencia sexual, a la violencia de género, a la violencia física, a la violencia física y a la violencia sexual), transporte público atestado, un supermercado, insectos y animales(9-11). Las fobias pueden ser atípicas o inusuales en comparación con las que experimentan las personas neurotípicas(11) y pueden tener un gran impacto en el individuo y en quienes lo rodean, afectando a las actividades cotidianas, el aprendizaje y la inclusión social(12,13).

Marco teórico

La exposición graduada es un tratamiento bien establecido y basado en pruebas para las fobias en la población general(14); sin embargo, los protocolos tradicionales de exposición graduada pueden resultar ineficaces para las personas que se encuentran en el espectro del autismo. La exposición graduada suele comenzar cuando la persona que recibe el tratamiento imagina el objeto/situación temidos en un paradigma de jerarquía de exposición que progresa gradualmente hasta la exposición in vivo. Las personas autistas suelen experimentar dificultades con la imaginación y el pensamiento abstracto, lo que puede dificultar la producción y el control de las escenas imaginarias(15,16). Además, los pasos hacia la exposición en el mundo real pueden resultar demasiado inquietantes debido a la posible incontrolabilidad de los estímulos, ya que la progresión a través de la jerarquía se intenta en entornos naturales; esto puede llevar a un deficiente cumplimiento del tratamiento. Una forma de abordar potencialmente, algunas de estas limitaciones, es mediante el uso de un entorno de realidad virtual inmersiva (VRE). Un VRE permite al equipo de terapia recrear la situación fóbica a través de escenas generadas por ordenador(12), reduciendo la dependencia de las habilidades de pensamiento imaginativo y abstracto. El VRE también permite que la exposición sea altamente controlable y que se trabaje en la jerarquía de la ansiedad de una manera segura y calibrada. Mientras están en el VRE, los participantes pueden trabajar con un terapeuta para practicar técnicas para manejar su ansiedad. La introducción de técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para controlar la ansiedad (como la relajación, el reconocimiento de la ansiedad y la reestructuración de los pensamientos), junto con la exposición gradual a imágenes generadas por computadora, puede ayudar a mantener la ansiedad en niveles controlables mientras la persona permanece en la situación y así permite que se produzca la habituación. Un padre o una persona de apoyo puede observar el tratamiento a través de un enlace de vídeo desde una habitación adyacente. Esta intervención cumple con las recomendaciones existentes de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE)(17) en relación con la realización de adaptaciones a la TCC para que sea más eficaz para las personas autistas. Entre las adaptaciones recomendadas figuran: un enfoque más concreto y estructurado con un mayor uso de la información escrita y visual; la participación de un miembro de la familia, pareja, cuidador o profesional (si la persona autista está de acuerdo) para apoyar la aplicación de una intervención; el mantenimiento de la atención de la persona ofreciendo descansos regulares, y la incorporación de sus intereses especiales en la terapia si es posible (como el uso de computadoras para presentar la información).

Este artículo describe la siguiente etapa de nuestro programa de investigación. Nuestro objetivo era investigar la viabilidad y la aceptación de la entrega de este enfoque terapéutico a los adultos y su potencial terapéutico. Nuestros objetivos de viabilidad y aceptabilidad eran:

1) explorar si los adultos autistas se involucran con las escenas de ERV generadas por computadora de manera que les permita acercarse y permanecer en la situación que provoca ansiedad;

2) investigar la participación y la retención durante el estudio;

3) explorar si la estructura de cuatro sesiones de tratamiento (tal como se utiliza en Maskey et al.12 con niños) era apropiada para los adultos autistas, ya que utilizaba el mismo número de sesiones y supervisaba la asistencia y los resultados;

4) investigar si las medidas de resultados utilizadas eran sensibles al cambio; y

5) evaluar en un diseño de estudio de caso pequeño si los adultos obtenían beneficios similares a los observados en el estudio con niños en cuanto a los resultados funcionales en la vida real después de la intervención.

Descripción de la intervención

Para esta intervención, usamos un único VRE de inmersión conocido como el Cuarto Azul. El Cuarto Azul es una tecnología inmersiva que utiliza imágenes generadas por computadora proyectadas en las paredes y techos de una habitación de 360 grados con pantalla sin costura. No se requiere que los participantes usen auriculares o gafas protectoras, y el terapeuta navega con ellos a través de la escena usando una computadora de mano. En la ERV, las escenas generadas por computadora se individualizan para cada participante, incorporando una jerarquía de exposición relacionada con el estímulo temido, de manera que puedan ser expuestos gradualmente a su situación de fobia (por ejemplo, ir a una tienda, subir a un autobús). Mientras se encuentra en la ERV, un terapeuta permanece con el participante durante toda la sesión de tratamiento y lo apoya para que utilice estrategias de control de la ansiedad a fin de mantenerla en niveles manejables y permanecer en la situación en lugar de irse si se siente abrumado. Hemos demostrado que cuatro sesiones de 20 a 30 minutos en la ERV condujeron a reducciones de la ansiedad en ocho de los nueve niños autistas que presentaban fobias(12). Un estudio ulterior en el que participaron 32 niños autistas remitidos clínicamente y asignados al azar para recibir la intervención de la Sala Azul o el tratamiento retardado también mostró la eficacia de alrededor de la mitad de los niños tratados(13).

Métodos

Participantes

Los participantes reclutados fueron ocho adultos en el espectro del autismo. Siete participantes fueron reclutados a través de un equipo local de diagnóstico de autismo en adultos del Servicio Nacional de Salud (NHS). Un participante fue reclutado a través de la identificación dentro de una red local de apoyo al autismo. Todos los participantes tenían un diagnóstico confirmado de espectro de autismo dado por un equipo multidisciplinario del NHS antes del reclutamiento.

Para ser incluidos en el estudio, los participantes tenían que estar interesados en realizar una intervención experimental corta con el objetivo de reducir la fobia, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años con un diagnóstico de condición de espectro autista/autismo/síndrome de Asperger, y que el equipo de referencia e investigación considerara que tenían suficientes habilidades verbales para participar en la intervención. Los participantes necesitaban al menos una fobia que identificaron como objetivo del tratamiento. Los participantes también necesitaban identificar a un adulto de apoyo (un familiar, pareja, amigo o cuidador/trabajador de apoyo formal) que pudiera acompañarlos a las sesiones en el Salón Azul, observar las sesiones en curso desde un salón adyacente y luego apoyar al participante mientras trabajaba para lograr la exposición in vivo a una situación de la vida real.

Los criterios de exclusión eran los adultos con una condición de salud mental coexistente grave o un impedimento funcional como se indicó en la evaluación inicial, por ejemplo, depresión grave; un historial de trastornos graves de conducta y/o con un trastorno grave de ansiedad generalizada; psicosis; problema de abuso de sustancias; y/o imposibilidad de viajar al centro de realidad virtual (RV).

Participaron ocho adultos del espectro autista (cuatro hombres y cuatro mujeres; edad media 29,8 años, rango 18,8-57,0 años). El equipo de investigación consideró que todos los participantes tenían la capacidad cognitiva para comprender y seguir el enfoque del tratamiento; todos utilizaron el lenguaje conversacional. Las referencias al género se han eliminado de las descripciones de los casos para mantener el anonimato. Dos participantes vivían independientemente y manejaban su propia casa, un participante vivía con una pareja, y cinco participantes vivían con sus padres. Todos los participantes completaron cuatro sesiones de tratamiento en el VRE.

Medidas de base

La medición de las características del espectro del autismo en la línea de base se evaluó utilizando la SRS-2 (Escala de Respuesta Social - segunda edición). La versión de autoinforme de la SRS-2 es un cuestionario estandarizado que se utiliza para calificar las dificultades de comunicación social de los adultos autistas. El cuestionario toma alrededor de 15-20 minutos para completarlo, identifica el impedimento social asociado con el espectro autista y cuantifica su severidad. Una puntuación de 66 a 75 indica un deterioro moderado en la comunicación social y una puntuación de 76 o más indica un deterioro grave. Además de una puntuación total que refleja la gravedad de los déficits sociales en el espectro autista, se proporcionan cinco puntuaciones de subescala de tratamiento: Conciencia social, cognición social, comunicación social, motivación social, e intereses restringidos y comportamiento repetitivo. La media de la puntuación total de los participantes en el Cuestionario de Respuesta Social-2 (SRS-2) fue de 77,5 (rango 69-90; SD 7,8), lo que indica un déficit de moderado a grave en la comunicación social.

Medidas de resultado

La medición de la participación y la retención se medía por el número de sesiones de ERV completadas para cada participante y si los seguimientos se complementaban o no a las seis semanas y seis meses después de la intervención.

Las siguientes medidas se completaron antes de la intervención, 6 semanas después de la intervención y 6 meses después de la misma para permitir la medición del impacto de la intervención en el comportamiento:

Se utilizaron conductas objetivo para identificar el cambio de síntomas a lo largo del tiempo para la fobia objetivo del tratamiento. Hemos utilizado esta medida con éxito en la monitorización de los cambios de ansiedad anteriormente(12). En una revisión del tratamiento de miedos y fobias específicas en niños del espectro autista,(18) las conductas objetivo fueron la principal medida de resultado en 10 de los 16 estudios revisados. El protocolo utilizado fue desarrollado por la Red de Autismo de las Unidades de Investigación en Psicofarmacología Pediátrica (RUPP)(19) y se utilizó anteriormente en nuestros estudios de intervención de ERV con niños. Una vez identificado un objetivo de ansiedad específico, se hacen preguntas como "¿Con qué frecuencia?" y "¿Qué tan angustiado?" en un formato de entrevista estándar al participante y a su acompañante. Estas entrevistas se completan de nuevo a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención. Esto permite al investigador escribir una viñeta que describe la ansiedad y su impacto en tres puntos temporales. En este estudio, el investigador que recogió y escribió las viñetas no estaba ciego al estado de intervención. Las viñetas de 6 semanas y 6 meses después de la intervención fueron comparadas con las escritas antes de la intervención por un panel de expertos (investigadores experimentados de nuestro grupo de Investigación de Autismo del Noreste, que recibieron entrenamiento y práctica en la técnica de calificación) para evaluar el grado de cambio. Los participantes del panel fueron cegados al punto de tiempo con el que la viñeta se relacionaba. Cada viñeta de postintervención se calificó en comparación con la viñeta de referencia en una escala de 9 puntos (de 1 "normalizado", 2 "notablemente mejorado", 3 "definitivamente mejorado", 4 "equívocamente mejorado", 5 "sin cambios", 6 "equívocamente peor", 7 "definitivamente peor", 8 "notablemente peor" a 9 "desastrosamente peor"). Esto mostró el grado de cambio con respecto a la línea de base. Cada par de viñetas fue calificado por cuatro calificadores (individualmente, sin discusión con otros) y se registró la calificación media; una calificación media entre 1 y 3 describía un "respondedor al tratamiento". Arnold y otros19 informaron de un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,895 para un grupo de cinco expertos. Siguiendo a Arnold y otros(19), hemos utilizado el término "normalizado", en el que la calificación del grupo de expertos indicaba que un participante era capaz de funcionar sin ningún impacto de fobia.

Para vigilar la ansiedad, utilizamos el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada 7 (GAD-7). El BAI es un inventario de autoinforme de 21 elementos y de elección múltiple que mide la gravedad de la ansiedad en adultos y adolescentes. Los elementos del BAI describen los síntomas emocionales, fisiológicos y cognitivos de la ansiedad. El BAI requiere un nivel básico de lectura, puede ser usado con individuos que tienen discapacidades intelectuales, y puede ser completado en 5-10 minutos. El GAD-7 es un cuestionario de autoinforme para la detección y medición de la gravedad del trastorno de ansiedad generalizada. Consta de siete ítems, que miden la gravedad de diversos signos del trastorno de ansiedad generalizada según las categorías de respuesta informadas con puntos asignados. La evaluación se indica mediante la puntuación total.

Para registrar los síntomas de la depresión, utilizamos el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9). El PHQ-9 es una escala de depresión autoinformada de nueve elementos del Cuestionario de Salud del Paciente. Los nueve ítems del PHQ-9 están basados directamente en los nueve criterios de diagnóstico del trastorno depresivo mayor del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición). El PHQ-9 mide la gravedad de la depresión en general, así como los síntomas específicos.

Para medir la calidad de vida (QoL), usamos el WHOQOL-BREF. El WHOQOL-BREF es un cuestionario de auto-informe que contiene 26 ítems y aborda 4 dominios de CdV: salud física (7 ítems), salud psicológica (6 ítems), relaciones sociales (3 ítems), y ambiente (8 ítems). Otros dos ítems miden la CdV y la salud general.

Durante la intervención, se realizaron calificaciones de autoinforme sobre la confianza de los participantes en el manejo de la situación de ansiedad objetivo utilizando una escala analógica visual de 6 puntos en los siguientes momentos: preintervención (comienzo de la sesión 1), final de la sesión 2 (final del primer día de intervención), comienzo de la sesión 3 (comienzo del segundo día de intervención) y al final de la sesión 4 (sesión final). También se pidió al colaborador que calificara su percepción de la confianza del participante en los mismos momentos (las calificaciones se hicieron en salas separadas para el participante y el colaborador y no se compartieron). Las calificaciones fueron de 0 (nada confiado) a 6 (muy confiado).

Procedimientos de tratamiento

Los procedimientos de tratamiento fueron los siguientes: tras una conversación telefónica entre un miembro del equipo de investigación y los posibles participantes para establecer si su fobia era adecuada para el tratamiento, se enviaron hojas de información al participante y se organizó una visita inicial a su domicilio. Se consideró que una fobia era adecuada si podía reproducirse y clasificarse en el espacio de RV. En esta visita inicial a domicilio, el participante pudo ver un vídeo de demostración de la intervención en el Salón Azul y obtener respuestas a sus preguntas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y se llevó a cabo la discusión inicial de la fobia para abordar y completar las medidas de referencia. En esta visita inicial estuvo presente una persona de apoyo, generalmente un familiar, amigo o asistente personal remunerado, que también dio su consentimiento informado por escrito para su participación en el estudio.

Durante una segunda visita a domicilio, el participante y el colaborador se reunieron con el psicólogo clínico calificado registrado en el estado (NHS) que realizaba la intervención. En esta visita, el terapeuta presentó las estrategias de control de la ansiedad que se utilizarían en las sesiones de ERV (por ejemplo, ejercicios de relajación y de respiración con guión/auto declaraciones de afrontamiento), así como proporcionar cierta psicoeducación en el reconocimiento de las emociones (incluida la ansiedad). También se introdujo el concepto de un "termómetro de los sentimientos", una escala visual para comunicar la intensidad de la ansiedad, a fin de que el participante pudiera comunicar la fuerza de su ansiedad durante las sesiones de exposición graduada. El terapeuta también exploró con el participante los posibles pasos en la exposición graduada en el VRE y el objetivo del tratamiento del participante. Estos pasos graduados se usaron en los subsiguientes informes de diseño de la escena enviados al programador de Third Eye Neurotech.

La primera sesión de ERV fue de 1 a 2 semanas después de la segunda visita a casa, y esto dio tiempo a los participantes para practicar las técnicas de relajación y para la preparación de la escena. Los participantes y sus seguidores visitaron el Salón Azul VRE en dos ocasiones separadas, recibiendo dos sesiones de 20 a 30 minutos en cada visita con un descanso de 15 minutos entre sesiones. Las visitas se realizaron en ∼1 con una semana de diferencia. Durante las cuatro sesiones, los participantes, junto con el terapeuta, trabajaron a través de las jerarquías de exposición acordadas en relación con la fobia objetivo. Los participantes ascendieron en su jerarquía una vez que pudieron manejar cómodamente su ansiedad en cada etapa de la exposición. El dominio se medía por el autoinforme de un nivel de ansiedad sostenidamente reducido en la escala visual y el acuerdo verbal de que el participante estaba listo para pasar al siguiente nivel. El o los partidarios observaron las sesiones a través de un enlace de vídeo en una sala adyacente. Esto permitió a los seguidores observar las técnicas que el participante estaba practicando para hacer frente a los crecientes niveles de exposición. Al final de la cuarta sesión, el terapeuta, el participante y el simpatizante planificaron juntos los pasos para la exposición en la vida real.

El Comité de Ética Tyne and Wear South del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido emitió una opinión ética favorable (referencia 12/NE/0018). El patrocinador de la investigación fue Northumberland, Tyne and Wear NHS Foundation Trust.

Resultados y lecciones aprendidas

La tabla 1 muestra información sobre cada participante: su fobia, el impacto en su vida diaria antes del tratamiento (llamado aquí "deterioro funcional"), la escena de ERV diseñada para ellos, una descripción de su deterioro funcional en la vida diaria a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención, y el cambio en las clasificaciones de la conducta objetivo a las 6 semanas y 6 meses después del tratamiento, según la clasificación del panel de ciegos. De los ocho participantes, cinco fueron clasificados como respondedores al tratamiento (puntuación media de 3,0 o menos según la clasificación del panel de cuatro personas) sobre el cambio en la clasificación de la situación objetivo a las 6 semanas y a los 6 meses posteriores a la intervención. De esos cinco, cuatro tenían una puntuación de 1,0 ó 1,25 a los 6 meses de la intervención, lo que indicaba que el participante era capaz de funcionar normalmente sin que la fobia le afectara. Los cinco encuestados mostraron un patrón de mejora creciente con el tiempo, como lo indica la mejora en las puntuaciones de la conducta objetivo de 6 semanas a 6 meses de seguimiento, lo que indica un fortalecimiento del efecto del tratamiento con el tiempo. Tres de los participantes no respondieron al tratamiento, cada uno con una puntuación de 4.0 (mejoría equívoca e indicación de no empeoramiento de los síntomas).

Ver tabla en inglés:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6485262/table/T1/?report=objectonly

La figura 1 muestra los índices de confianza en la lucha contra la fobia, según la calificación del participante y del seguidor, desde el comienzo de la sesión 1 hasta el final del tratamiento en la sesión 4. En general, tanto para los participantes como para los que respondieron, las calificaciones de confianza aumentaron desde el comienzo de la sesión 1 hasta el final de la sesión 4, aunque la magnitud del aumento varió considerablemente.



Fig. 1: a) Los índices de confianza de los participantes al abordar la situación del objetivo en cuatro momentos. b) Los índices de confianza de los participantes al abordar la situación del objetivo en cuatro momentos. Apoyante Datos que faltan, ya que no puede calificar porque no ha visto al participante en la situación real.