Usar entornos de realidad virtual para aumentar la terapia cognitiva conductual para miedos y fobias

POR MORAG MASKEY (1), JACQUI RODGERS (1), BARRY INGHAM (1, )2, MARK FREESTON (1), GEMMA EVANS (2), MARIE LABUS (3,) JEREMY R PARR (1, 2)

Fuente: PubMed / 12/05/2020

Fotografía: Marca

Figuras y tablas: de los autores

Las afiliaciones se amplían

PMID: 31032480 PMCID: PMC6485262 DOI: 10.1089/aut.2018.0019

Interesante estudio de cómo puede ayudar la realidad virtual a combatir la ansiedad y las fobias, explicando casos concretos de personas adultas con autismo.

Resumen

Los miedos y las fobias son comunes en las personas del espectro autista y pueden afectar a su capacidad para realizar las actividades diarias habituales. La exposición gradual al estímulo que provoca ansiedad, es un método reconocido de tratamiento de los temores/fobias en la población no autóctona, pero puede plantear dificultades específicas a las personas autistas. Por ejemplo, la exposición en la vida real puede provocar demasiada ansiedad como para permitir que se aplique el tratamiento, y la exposición imaginaria puede ser problemática. Para abordar esto, desarrollamos una intervención que combina la terapia cognitivo-conductual (TCC) con la exposición a la realidad virtual inmersiva (RV) para reducir la ansiedad. Tras el éxito de los ensayos de esta intervención con jóvenes en el espectro del autismo, informamos de un estudio piloto que utiliza la misma intervención con adultos autistas. Ocho adultos (de 18 a 57 años de edad), recibieron una sesión de psicoeducación y luego, cuatro sesiones de 20 minutos de exposición graduada con un terapeuta en una sala de RV inmersiva (conocida como la Sala Azul). Cada participante completó todas las sesiones demostrando que la intervención es factible y aceptable. Los resultados fueron monitoreados a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención. Cinco de los ocho participantes fueron clasificados como respondedores a la intervención y a los 6 meses después del final de la intervención, estaban experimentando mejoras funcionales de la vida real.

Estos hallazgos preliminares muestran que la exposición a la RV junto con la TCC puede ser un tratamiento efectivo para las personas autistas con fobias.

Resumen general

¿Por qué se realizó este estudio?

La ansiedad es común en los adultos autistas. Para algunas personas, los miedos y fobias con respecto a objetos y situaciones cotidianas ocurren frecuentemente afectando la vida diaria. El método principal para tratar los miedos y fobias de las personas sin autismo es la exposición gradual a la situación que causa la ansiedad. Sin embargo, este método puede ser un desafío para las personas en el espectro del autismo. Queríamos probar un nuevo método de tratamiento que utiliza la terapia cognitivo-conductual (TCC) administrada con exposición gradual en un ambiente de realidad virtual (RV) totalmente inmersivo.

¿Cuál fue el propósito de este estudio?

Ya hemos administrado este tratamiento con éxito en niños autistas. Queríamos probar si este tratamiento funcionaría con adultos autistas. Cambiar los tratamientos psicológicos tradicionales, como la TCC, para hacerlos más adecuados para las personas autistas es recomendado por el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y el Cuidado.

¿Qué hicieron los investigadores?

Reclutamos a ocho adultos autistas (de 18 a 57 años de edad) con miedo/fobia y a su apoyo (padre/amigo/trabajador de apoyo). Cada adulto tuvo una sesión con un terapeuta para aprender técnicas de control de la ansiedad. Luego tuvieron cuatro sesiones de 20 minutos de exposición graduada con un terapeuta en una sala de RV inmersiva (conocida como la Sala Azul). Cada participante tenía una escena generada por computadora diseñada para su situación específica de provocación de ansiedad. Después de cuatro sesiones, el participante intentó la exposición en la vida real con su apoyo. Medimos el progreso a las 6 semanas y 6 meses después de la última sesión de RV.

¿Cuáles fueron los resultados de este estudio?

Cada participante completó las cuatro sesiones. Esto muestra que la intervención fue posible de realizar y aceptable para las personas autistas y los terapeutas. Los participantes completaron las evaluaciones a las 6 semanas y 6 meses después de las sesiones de RV. Cinco de los ocho participantes fueron "respondedores" a la intervención. Esto significa que 6 meses después de la última sesión de RV, todavía tenían mejoras reales del día a día en relación con su fobia.

¿Qué añaden estos hallazgos a lo que ya se sabía?

No habíamos entregado esta intervención a adultos autistas anteriormente. Los resultados muestran que esta intervención tiene el potencial de ser un tratamiento efectivo para la ansiedad en adultos autistas.

¿Cuáles son las debilidades potenciales del estudio?

Éste es un estudio pequeño y el trabajo futuro será un ensayo más grande de este tratamiento, comparando los resultados de personas que reciben la intervención con personas que no la reciben. También nos gustaría tener un evaluador de resultados que no supiera si las personas han recibido la intervención o no.

¿Cómo ayudarán estos hallazgos a los adultos autistas ahora o en el futuro?

Esta nueva intervención tiene el potencial de ayudar a los adultos autistas a manejar su ansiedad en situaciones estresantes y por lo tanto puede mejorar su calidad de vida.

Palabras clave: TEA; adultos; ansiedad; autismo; terapia cognitivo-conductual; miedo; fobia; realidad virtual.

Declaración de conflicto de intereses

J.R.P. tiene una solicitud para la patente WO/2014/177875 Aparato en el desempeño de la terapia cognitivo-conductual y método de desempeño con regalías pagadas al Tercer Ojo. Todos los demás autores no tienen conflicto de intereses.

Introducción

Las personas que se encuentran en el espectro del autismo suelen tener afecciones coexistentes(1), incluidas dificultades de salud mental(2). Alrededor del 50% de los adultos que se encuentran en el espectro del autismo experimentan niveles de ansiedad que afectan a la vida cotidiana, lo que pone de relieve la necesidad de tratamientos eficaces(3-5). En la población general, los miedos y las fobias son una de las manifestaciones más comunes de ansiedad (prevalencia transnacional a lo largo de la vida del 7,7%)(6) y se caracterizan por un miedo excesivo y persistente a un objeto o situación específicos que interfiere en el funcionamiento diario de una persona(7). A pesar de su prevalencia, son menos las personas que buscan tratamiento para las fobias que para cualquier otro trastorno de ansiedad(8). Las fobias son comunes en las personas autistas y se relacionan con una amplia gama de situaciones o factores desencadenantes específicos (por ejemplo, el miedo a la violencia, a la violencia física, a la violencia psicológica, a la violencia sexual, a la violencia de género, a la violencia física, a la violencia física y a la violencia sexual), transporte público atestado, un supermercado, insectos y animales(9-11). Las fobias pueden ser atípicas o inusuales en comparación con las que experimentan las personas neurotípicas(11) y pueden tener un gran impacto en el individuo y en quienes lo rodean, afectando a las actividades cotidianas, el aprendizaje y la inclusión social(12,13).

Marco teórico

La exposición graduada es un tratamiento bien establecido y basado en pruebas para las fobias en la población general(14); sin embargo, los protocolos tradicionales de exposición graduada pueden resultar ineficaces para las personas que se encuentran en el espectro del autismo. La exposición graduada suele comenzar cuando la persona que recibe el tratamiento imagina el objeto/situación temidos en un paradigma de jerarquía de exposición que progresa gradualmente hasta la exposición in vivo. Las personas autistas suelen experimentar dificultades con la imaginación y el pensamiento abstracto, lo que puede dificultar la producción y el control de las escenas imaginarias(15,16). Además, los pasos hacia la exposición en el mundo real pueden resultar demasiado inquietantes debido a la posible incontrolabilidad de los estímulos, ya que la progresión a través de la jerarquía se intenta en entornos naturales; esto puede llevar a un deficiente cumplimiento del tratamiento. Una forma de abordar potencialmente, algunas de estas limitaciones, es mediante el uso de un entorno de realidad virtual inmersiva (VRE). Un VRE permite al equipo de terapia recrear la situación fóbica a través de escenas generadas por ordenador(12), reduciendo la dependencia de las habilidades de pensamiento imaginativo y abstracto. El VRE también permite que la exposición sea altamente controlable y que se trabaje en la jerarquía de la ansiedad de una manera segura y calibrada. Mientras están en el VRE, los participantes pueden trabajar con un terapeuta para practicar técnicas para manejar su ansiedad. La introducción de técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para controlar la ansiedad (como la relajación, el reconocimiento de la ansiedad y la reestructuración de los pensamientos), junto con la exposición gradual a imágenes generadas por computadora, puede ayudar a mantener la ansiedad en niveles controlables mientras la persona permanece en la situación y así permite que se produzca la habituación. Un padre o una persona de apoyo puede observar el tratamiento a través de un enlace de vídeo desde una habitación adyacente. Esta intervención cumple con las recomendaciones existentes de las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido (NICE)(17) en relación con la realización de adaptaciones a la TCC para que sea más eficaz para las personas autistas. Entre las adaptaciones recomendadas figuran: un enfoque más concreto y estructurado con un mayor uso de la información escrita y visual; la participación de un miembro de la familia, pareja, cuidador o profesional (si la persona autista está de acuerdo) para apoyar la aplicación de una intervención; el mantenimiento de la atención de la persona ofreciendo descansos regulares, y la incorporación de sus intereses especiales en la terapia si es posible (como el uso de computadoras para presentar la información).

Este artículo describe la siguiente etapa de nuestro programa de investigación. Nuestro objetivo era investigar la viabilidad y la aceptación de la entrega de este enfoque terapéutico a los adultos y su potencial terapéutico. Nuestros objetivos de viabilidad y aceptabilidad eran:

1) explorar si los adultos autistas se involucran con las escenas de ERV generadas por computadora de manera que les permita acercarse y permanecer en la situación que provoca ansiedad;

2) investigar la participación y la retención durante el estudio;

3) explorar si la estructura de cuatro sesiones de tratamiento (tal como se utiliza en Maskey et al.12 con niños) era apropiada para los adultos autistas, ya que utilizaba el mismo número de sesiones y supervisaba la asistencia y los resultados;

4) investigar si las medidas de resultados utilizadas eran sensibles al cambio; y

5) evaluar en un diseño de estudio de caso pequeño si los adultos obtenían beneficios similares a los observados en el estudio con niños en cuanto a los resultados funcionales en la vida real después de la intervención.

Descripción de la intervención

Para esta intervención, usamos un único VRE de inmersión conocido como el Cuarto Azul. El Cuarto Azul es una tecnología inmersiva que utiliza imágenes generadas por computadora proyectadas en las paredes y techos de una habitación de 360 grados con pantalla sin costura. No se requiere que los participantes usen auriculares o gafas protectoras, y el terapeuta navega con ellos a través de la escena usando una computadora de mano. En la ERV, las escenas generadas por computadora se individualizan para cada participante, incorporando una jerarquía de exposición relacionada con el estímulo temido, de manera que puedan ser expuestos gradualmente a su situación de fobia (por ejemplo, ir a una tienda, subir a un autobús). Mientras se encuentra en la ERV, un terapeuta permanece con el participante durante toda la sesión de tratamiento y lo apoya para que utilice estrategias de control de la ansiedad a fin de mantenerla en niveles manejables y permanecer en la situación en lugar de irse si se siente abrumado. Hemos demostrado que cuatro sesiones de 20 a 30 minutos en la ERV condujeron a reducciones de la ansiedad en ocho de los nueve niños autistas que presentaban fobias(12). Un estudio ulterior en el que participaron 32 niños autistas remitidos clínicamente y asignados al azar para recibir la intervención de la Sala Azul o el tratamiento retardado también mostró la eficacia de alrededor de la mitad de los niños tratados(13).

Métodos

Participantes

Los participantes reclutados fueron ocho adultos en el espectro del autismo. Siete participantes fueron reclutados a través de un equipo local de diagnóstico de autismo en adultos del Servicio Nacional de Salud (NHS). Un participante fue reclutado a través de la identificación dentro de una red local de apoyo al autismo. Todos los participantes tenían un diagnóstico confirmado de espectro de autismo dado por un equipo multidisciplinario del NHS antes del reclutamiento.

Para ser incluidos en el estudio, los participantes tenían que estar interesados en realizar una intervención experimental corta con el objetivo de reducir la fobia, con edades comprendidas entre los 18 y los 60 años con un diagnóstico de condición de espectro autista/autismo/síndrome de Asperger, y que el equipo de referencia e investigación considerara que tenían suficientes habilidades verbales para participar en la intervención. Los participantes necesitaban al menos una fobia que identificaron como objetivo del tratamiento. Los participantes también necesitaban identificar a un adulto de apoyo (un familiar, pareja, amigo o cuidador/trabajador de apoyo formal) que pudiera acompañarlos a las sesiones en el Salón Azul, observar las sesiones en curso desde un salón adyacente y luego apoyar al participante mientras trabajaba para lograr la exposición in vivo a una situación de la vida real.

Los criterios de exclusión eran los adultos con una condición de salud mental coexistente grave o un impedimento funcional como se indicó en la evaluación inicial, por ejemplo, depresión grave; un historial de trastornos graves de conducta y/o con un trastorno grave de ansiedad generalizada; psicosis; problema de abuso de sustancias; y/o imposibilidad de viajar al centro de realidad virtual (RV).

Participaron ocho adultos del espectro autista (cuatro hombres y cuatro mujeres; edad media 29,8 años, rango 18,8-57,0 años). El equipo de investigación consideró que todos los participantes tenían la capacidad cognitiva para comprender y seguir el enfoque del tratamiento; todos utilizaron el lenguaje conversacional. Las referencias al género se han eliminado de las descripciones de los casos para mantener el anonimato. Dos participantes vivían independientemente y manejaban su propia casa, un participante vivía con una pareja, y cinco participantes vivían con sus padres. Todos los participantes completaron cuatro sesiones de tratamiento en el VRE.

Medidas de base

La medición de las características del espectro del autismo en la línea de base se evaluó utilizando la SRS-2 (Escala de Respuesta Social - segunda edición). La versión de autoinforme de la SRS-2 es un cuestionario estandarizado que se utiliza para calificar las dificultades de comunicación social de los adultos autistas. El cuestionario toma alrededor de 15-20 minutos para completarlo, identifica el impedimento social asociado con el espectro autista y cuantifica su severidad. Una puntuación de 66 a 75 indica un deterioro moderado en la comunicación social y una puntuación de 76 o más indica un deterioro grave. Además de una puntuación total que refleja la gravedad de los déficits sociales en el espectro autista, se proporcionan cinco puntuaciones de subescala de tratamiento: Conciencia social, cognición social, comunicación social, motivación social, e intereses restringidos y comportamiento repetitivo. La media de la puntuación total de los participantes en el Cuestionario de Respuesta Social-2 (SRS-2) fue de 77,5 (rango 69-90; SD 7,8), lo que indica un déficit de moderado a grave en la comunicación social.

Medidas de resultado

La medición de la participación y la retención se medía por el número de sesiones de ERV completadas para cada participante y si los seguimientos se complementaban o no a las seis semanas y seis meses después de la intervención.

Las siguientes medidas se completaron antes de la intervención, 6 semanas después de la intervención y 6 meses después de la misma para permitir la medición del impacto de la intervención en el comportamiento:

Se utilizaron conductas objetivo para identificar el cambio de síntomas a lo largo del tiempo para la fobia objetivo del tratamiento. Hemos utilizado esta medida con éxito en la monitorización de los cambios de ansiedad anteriormente(12). En una revisión del tratamiento de miedos y fobias específicas en niños del espectro autista,(18) las conductas objetivo fueron la principal medida de resultado en 10 de los 16 estudios revisados. El protocolo utilizado fue desarrollado por la Red de Autismo de las Unidades de Investigación en Psicofarmacología Pediátrica (RUPP)(19) y se utilizó anteriormente en nuestros estudios de intervención de ERV con niños. Una vez identificado un objetivo de ansiedad específico, se hacen preguntas como "¿Con qué frecuencia?" y "¿Qué tan angustiado?" en un formato de entrevista estándar al participante y a su acompañante. Estas entrevistas se completan de nuevo a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención. Esto permite al investigador escribir una viñeta que describe la ansiedad y su impacto en tres puntos temporales. En este estudio, el investigador que recogió y escribió las viñetas no estaba ciego al estado de intervención. Las viñetas de 6 semanas y 6 meses después de la intervención fueron comparadas con las escritas antes de la intervención por un panel de expertos (investigadores experimentados de nuestro grupo de Investigación de Autismo del Noreste, que recibieron entrenamiento y práctica en la técnica de calificación) para evaluar el grado de cambio. Los participantes del panel fueron cegados al punto de tiempo con el que la viñeta se relacionaba. Cada viñeta de postintervención se calificó en comparación con la viñeta de referencia en una escala de 9 puntos (de 1 "normalizado", 2 "notablemente mejorado", 3 "definitivamente mejorado", 4 "equívocamente mejorado", 5 "sin cambios", 6 "equívocamente peor", 7 "definitivamente peor", 8 "notablemente peor" a 9 "desastrosamente peor"). Esto mostró el grado de cambio con respecto a la línea de base. Cada par de viñetas fue calificado por cuatro calificadores (individualmente, sin discusión con otros) y se registró la calificación media; una calificación media entre 1 y 3 describía un "respondedor al tratamiento". Arnold y otros19 informaron de un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,895 para un grupo de cinco expertos. Siguiendo a Arnold y otros(19), hemos utilizado el término "normalizado", en el que la calificación del grupo de expertos indicaba que un participante era capaz de funcionar sin ningún impacto de fobia.

Para vigilar la ansiedad, utilizamos el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI) y el Trastorno de Ansiedad Generalizada 7 (GAD-7). El BAI es un inventario de autoinforme de 21 elementos y de elección múltiple que mide la gravedad de la ansiedad en adultos y adolescentes. Los elementos del BAI describen los síntomas emocionales, fisiológicos y cognitivos de la ansiedad. El BAI requiere un nivel básico de lectura, puede ser usado con individuos que tienen discapacidades intelectuales, y puede ser completado en 5-10 minutos. El GAD-7 es un cuestionario de autoinforme para la detección y medición de la gravedad del trastorno de ansiedad generalizada. Consta de siete ítems, que miden la gravedad de diversos signos del trastorno de ansiedad generalizada según las categorías de respuesta informadas con puntos asignados. La evaluación se indica mediante la puntuación total.

Para registrar los síntomas de la depresión, utilizamos el Cuestionario de Salud del Paciente-9 (PHQ-9). El PHQ-9 es una escala de depresión autoinformada de nueve elementos del Cuestionario de Salud del Paciente. Los nueve ítems del PHQ-9 están basados directamente en los nueve criterios de diagnóstico del trastorno depresivo mayor del DSM-IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edición). El PHQ-9 mide la gravedad de la depresión en general, así como los síntomas específicos.

Para medir la calidad de vida (QoL), usamos el WHOQOL-BREF. El WHOQOL-BREF es un cuestionario de auto-informe que contiene 26 ítems y aborda 4 dominios de CdV: salud física (7 ítems), salud psicológica (6 ítems), relaciones sociales (3 ítems), y ambiente (8 ítems). Otros dos ítems miden la CdV y la salud general.

Durante la intervención, se realizaron calificaciones de autoinforme sobre la confianza de los participantes en el manejo de la situación de ansiedad objetivo utilizando una escala analógica visual de 6 puntos en los siguientes momentos: preintervención (comienzo de la sesión 1), final de la sesión 2 (final del primer día de intervención), comienzo de la sesión 3 (comienzo del segundo día de intervención) y al final de la sesión 4 (sesión final). También se pidió al colaborador que calificara su percepción de la confianza del participante en los mismos momentos (las calificaciones se hicieron en salas separadas para el participante y el colaborador y no se compartieron). Las calificaciones fueron de 0 (nada confiado) a 6 (muy confiado).

Procedimientos de tratamiento

Los procedimientos de tratamiento fueron los siguientes: tras una conversación telefónica entre un miembro del equipo de investigación y los posibles participantes para establecer si su fobia era adecuada para el tratamiento, se enviaron hojas de información al participante y se organizó una visita inicial a su domicilio. Se consideró que una fobia era adecuada si podía reproducirse y clasificarse en el espacio de RV. En esta visita inicial a domicilio, el participante pudo ver un vídeo de demostración de la intervención en el Salón Azul y obtener respuestas a sus preguntas. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito y se llevó a cabo la discusión inicial de la fobia para abordar y completar las medidas de referencia. En esta visita inicial estuvo presente una persona de apoyo, generalmente un familiar, amigo o asistente personal remunerado, que también dio su consentimiento informado por escrito para su participación en el estudio.

Durante una segunda visita a domicilio, el participante y el colaborador se reunieron con el psicólogo clínico calificado registrado en el estado (NHS) que realizaba la intervención. En esta visita, el terapeuta presentó las estrategias de control de la ansiedad que se utilizarían en las sesiones de ERV (por ejemplo, ejercicios de relajación y de respiración con guión/auto declaraciones de afrontamiento), así como proporcionar cierta psicoeducación en el reconocimiento de las emociones (incluida la ansiedad). También se introdujo el concepto de un "termómetro de los sentimientos", una escala visual para comunicar la intensidad de la ansiedad, a fin de que el participante pudiera comunicar la fuerza de su ansiedad durante las sesiones de exposición graduada. El terapeuta también exploró con el participante los posibles pasos en la exposición graduada en el VRE y el objetivo del tratamiento del participante. Estos pasos graduados se usaron en los subsiguientes informes de diseño de la escena enviados al programador de Third Eye Neurotech.

La primera sesión de ERV fue de 1 a 2 semanas después de la segunda visita a casa, y esto dio tiempo a los participantes para practicar las técnicas de relajación y para la preparación de la escena. Los participantes y sus seguidores visitaron el Salón Azul VRE en dos ocasiones separadas, recibiendo dos sesiones de 20 a 30 minutos en cada visita con un descanso de 15 minutos entre sesiones. Las visitas se realizaron en ∼1 con una semana de diferencia. Durante las cuatro sesiones, los participantes, junto con el terapeuta, trabajaron a través de las jerarquías de exposición acordadas en relación con la fobia objetivo. Los participantes ascendieron en su jerarquía una vez que pudieron manejar cómodamente su ansiedad en cada etapa de la exposición. El dominio se medía por el autoinforme de un nivel de ansiedad sostenidamente reducido en la escala visual y el acuerdo verbal de que el participante estaba listo para pasar al siguiente nivel. El o los partidarios observaron las sesiones a través de un enlace de vídeo en una sala adyacente. Esto permitió a los seguidores observar las técnicas que el participante estaba practicando para hacer frente a los crecientes niveles de exposición. Al final de la cuarta sesión, el terapeuta, el participante y el simpatizante planificaron juntos los pasos para la exposición en la vida real.

El Comité de Ética Tyne and Wear South del Servicio Nacional de Salud del Reino Unido emitió una opinión ética favorable (referencia 12/NE/0018). El patrocinador de la investigación fue Northumberland, Tyne and Wear NHS Foundation Trust.

Resultados y lecciones aprendidas

La tabla 1 muestra información sobre cada participante: su fobia, el impacto en su vida diaria antes del tratamiento (llamado aquí "deterioro funcional"), la escena de ERV diseñada para ellos, una descripción de su deterioro funcional en la vida diaria a las 6 semanas y 6 meses después de la intervención, y el cambio en las clasificaciones de la conducta objetivo a las 6 semanas y 6 meses después del tratamiento, según la clasificación del panel de ciegos. De los ocho participantes, cinco fueron clasificados como respondedores al tratamiento (puntuación media de 3,0 o menos según la clasificación del panel de cuatro personas) sobre el cambio en la clasificación de la situación objetivo a las 6 semanas y a los 6 meses posteriores a la intervención. De esos cinco, cuatro tenían una puntuación de 1,0 ó 1,25 a los 6 meses de la intervención, lo que indicaba que el participante era capaz de funcionar normalmente sin que la fobia le afectara. Los cinco encuestados mostraron un patrón de mejora creciente con el tiempo, como lo indica la mejora en las puntuaciones de la conducta objetivo de 6 semanas a 6 meses de seguimiento, lo que indica un fortalecimiento del efecto del tratamiento con el tiempo. Tres de los participantes no respondieron al tratamiento, cada uno con una puntuación de 4.0 (mejoría equívoca e indicación de no empeoramiento de los síntomas).

Ver tabla en inglés:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6485262/table/T1/?report=objectonly

La figura 1 muestra los índices de confianza en la lucha contra la fobia, según la calificación del participante y del seguidor, desde el comienzo de la sesión 1 hasta el final del tratamiento en la sesión 4. En general, tanto para los participantes como para los que respondieron, las calificaciones de confianza aumentaron desde el comienzo de la sesión 1 hasta el final de la sesión 4, aunque la magnitud del aumento varió considerablemente.

Fig. 1: a) Los índices de confianza de los participantes al abordar la situación del objetivo en cuatro momentos. b) Los índices de confianza de los participantes al abordar la situación del objetivo en cuatro momentos. Apoyante Datos que faltan, ya que no puede calificar porque no ha visto al participante en la situación real.

La Tabla 2 muestra las medias y las desviaciones estándar a nivel individual y grupal en la preintervención, 6 semanas después de la intervención y 6 meses después de la intervención para el BAI, PHQ-9 y GAD-7. El cuadro 3 muestra las medias y las desviaciones estándar de grupo para cuatro dominios del BRI-QOL de la OMS: físico, psicológico, social y ambiental. Se calcularon los índices de cambio fiables y clínicamente significativos para el GAD-7, PHQ-9, y BAI. No se encontró ningún patrón consistente de cambios confiables u observables en las medidas estandarizadas (no se muestran los datos).

Ver tabla en inglés:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6485262/table/T2/

A continuación, se presentan en detalle tres estudios de casos como ejemplos de diferentes viajes de tratamiento y respuestas.

Estudio de caso 1

El participante B era un joven de 20 años con miedo a atravesar las puertas. Al comienzo del estudio, el participante vivía con sus padres.

En la línea de base, B no podía atravesar ninguna puerta solo y tenía que hacer que una persona conocida cruzara la puerta de enfrente. La ansiedad de B aumentaba cuanto más opacas eran las puertas de entrada, siendo las puertas sólidas las más difíciles. El miedo tenía un impacto significativo en el funcionamiento y era una razón que contribuía a retirarse de la universidad. B informó haber recibido TCC en una clínica anteriormente con respecto a esta fobia, pero los niveles de ansiedad no se habían reducido.

Para las sesiones de intervención, se diseñaron una serie de escenas de ERV en las que B tenía que atravesar virtualmente una puerta para entrar en habitaciones con diferentes interiores y a través de puertas cada vez más sólidas. El terapeuta fue capaz de establecer y desafiar los pensamientos de B con respecto a caminar a través de las puertas y ayudar a B a encontrar estrategias para lidiar con diferentes situaciones y ocurrencias, por ejemplo, no saber dónde sentarse al entrar a una habitación; qué decir si alguien habla. Los padres de B y un trabajador de apoyo observaron las sesiones. Habiendo observado las técnicas utilizadas por el terapeuta en la ERV, el trabajador de apoyo pudo entonces utilizarlas para ayudar a B a practicar el caminar a través de las puertas en la vida real. Esto se consolidó cuando B estaba de excursión con su familia.

B y el trabajador de apoyo establecieron varios objetivos en la vida real de las puertas a atravesar. Poco a poco, B se las arregló para atravesar más puertas y llegó a entrar en habitaciones y edificios sin apoyo. A los 6 meses después de la intervención, B fue capaz de atravesar todas las puertas de forma independiente. B pudo ir al gimnasio y a la piscina sin apoyo y había regresado a la universidad y estaba asistiendo a conferencias. B se mudó de la casa familiar a un alojamiento universitario compartido. El participante describió como más consciente de las situaciones que podían generar ansiedad y ser capaz de utilizar estrategias para manejar esas situaciones, por ejemplo, no llegar demasiado pronto a las conferencias y/o reconocer los momentos en que es susceptible a la ansiedad, por ejemplo, alrededor de la hora de los exámenes.

Estudio monográfico 2

A era una persona de 50 años que vive de forma independiente, con miedo a los espacios abiertos.

A era incapaz de caminar o conducir por un área donde había un paisaje abierto. Por ejemplo, si al caminar por el campo y el paisaje se vuelve muy abierto, el participante A podría tener un ataque de pánico. Si va en coche, en bicicleta o caminando, A tendría que prepararse a fondo de antemano haciendo planes detallados de viaje utilizando mapas para evitar carreteras o autopistas abiertas. Esto ocupaba mucho tiempo antes de un viaje (algunos días) y el participante llevaba mapas para sentirse seguro.

La escena diseñada después de la discusión con A era un coche virtual en el que A era el conductor que viajaba por una carretera cada vez más desprovista de puntos de referencia. Durante las sesiones, A pudo articular cómo aumentaba la ansiedad a medida que cambiaba la escena del VRE. Mientras estaba en el VRE, A se dio cuenta de que la ansiedad comenzaba a aumentar a medida que los puntos de referencia de la carretera virtual comenzaban a desaparecer (algo que A no había podido describir antes de las sesiones de VRE); A "se disocia" en este punto. El terapeuta fue capaz de sugerir una técnica para ayudar a A a centrarse de nuevo en el manejo de la ansiedad; esto implicaba que A se imaginara pintando el paisaje. Esto ayudó a A a trabajar para reducir la ansiedad. El apoyo que A eligió (y que observó las sesiones de ERV) fue un amigo de un grupo de apoyo local.

Después de las sesiones de VRE, A tuvo una serie de eventos de vida difíciles que redujeron la capacidad de practicar la exposición en la vida real y consolidar nuevos aprendizajes. El participante A logró conducir en la autopista abierta en tres ocasiones durante varios kilómetros, pero no pudo continuar con la práctica. El partidario de A tampoco pudo seguir ayudando. Tanto a las 6 semanas como a los 6 meses de la intervención, A informó que todavía se sentía ansioso en los espacios abiertos y a menudo no podía tolerarlos. A comentó que más sesiones podrían haber ayudado y un apoyo diferente.

Estudio de caso 3

F era un chico de 22 años con miedo a las palomas y vive con sus padres.

F tenía varios miedos a los animales, pero la fobia a las palomas le impedía visitar regularmente la ciudad local y otras ciudades. Si era necesario viajar, F se puso muy ansioso y emprendió una investigación detallada para identificar las áreas donde era probable que estuvieran las palomas. Después de acordar la situación del objetivo, la escena de RV diseñada era una plaza de pueblo con mesas en el exterior y un número cada vez mayor de palomas que podían entrar y salir volando de la escena. El terapeuta exploró los pensamientos de F alrededor de las palomas durante la sesión de RV. Durante las sesiones de VRE, F aprendió a conectar la hipervigilancia alrededor de las palomas con el aumento de la ansiedad experimentada. F se dio cuenta en el VRE que cuando estaba ansioso y luego capaz de "retroceder" un poco de la situación, entonces F fue capaz de reducir la ansiedad y prepararse para moverse hacia las palomas virtuales. La que apoyó a F fue su madre. F fue capaz de negociar con ella sobre el uso de una estrategia similar en situaciones de la vida real con palomas.

F aumentó gradualmente la exposición a las palomas en la vida real, comenzando por observarlas en el jardín y progresando a comer afuera cerca de las palomas y usando la relajación y las autodeclaraciones de afrontamiento que F había practicado en el Salón Azul VRE. A los 6 meses de la intervención, F fue capaz de caminar entre palomas cuando estaba en la ciudad local. F también fue capaz de sentarse en cafés al aire libre cuando había palomas cerca y ya no evitaba las ciudades donde había palomas. F informó de que la experiencia de ERV había sido más beneficiosa que la anterior TCC tradicional basada en la clínica recibida por una fobia a los perros y que en el participante de ERV F experimentó niveles más realistas de ansiedad (y la posterior práctica de reducción) que en el entorno de la clínica.

Los resultados descritos anteriormente nos muestran que este método de exposición a la ERV puede ser una intervención eficaz para la ansiedad en adultos autistas. Aprendimos que las escenas generadas por computadora son aceptables y creíbles para los adultos autistas y que es posible realizar y asistir a cuatro sesiones de intervención. Este tratamiento puede resultar en mejoras en la vida real para los adultos autistas. El papel del apoyo en este estudio es importante, y en futuros estudios, exploraremos la mejor manera de apoyar a la persona en este papel. Este tratamiento es efectivo con un número de miedos/fobias; en el futuro, estudios más grandes investigaremos la respuesta al tratamiento para un mayor número de miedos/fobias.

Discusión

Este es el primer informe de una intervención CBT y VRE inmersivo para adultos en el espectro autista que experimentan fobias. Demostramos que el paquete de tratamiento de exposición gradual y estrategias de manejo de la ansiedad en el ERV es factible y aceptable, con todos los participantes completando las cuatro sesiones. En línea con el objetivo 1 y el objetivo 2 del estudio, hemos demostrado que los adultos autistas se involucran con las escenas de ERV generadas por computadora de una manera que les permite acercarse y permanecer en la situación que provoca ansiedad y tuvimos retención y participación en todas las sesiones. Nuestro tercer objetivo era investigar si cuatro sesiones eran apropiadas y este número de sesiones resultó en un cambio para algunos participantes. Investigaremos más a fondo en futuros estudios si este número debe ser aumentado.

Para todos los participantes, la fobia estaba teniendo un gran impacto en sus vidas (por ejemplo, impedir la asistencia a la universidad, impedir los viajes y/o implicar extensos rituales de seguridad que limitaban su participación en las actividades cotidianas). Cinco de los ocho adultos mejoraron su capacidad para hacer frente a su fobia en la vida real, y cuatro adultos pudieron funcionar en la vida cotidiana sin ningún impacto de su fobia. Los resultados de este pequeño estudio muestran niveles de mejora similares a los del uso de la TCC sola. Sobre la base de un metaanálisis de 42 ensayos controlados con placebo para los trastornos de ansiedad en la población general, Carpenter y otros20 informaron de que Hedges' g = 0,56 (N = 2843, intervalo de confianza del 95% = 0,44-0,69, p < 0,0001) y concluyeron que "la TCC es un tratamiento moderadamente eficaz para los trastornos de ansiedad con una variabilidad en los resultados según el trastorno "(20).

Tres personas mostraron una menor mejoría durante la intervención VRE. El adulto A informó que no pudo poner en práctica las estrategias aprendidas en el ERV debido a circunstancias personales. En una entrevista posterior a la intervención, A dijo que habrían sido útiles otras sesiones (véase la sección del Estudio de Caso 2). El adulto D mostró un alto nivel inicial de mejora en el manejo de la ansiedad, pero este se redujo con el tiempo, especialmente durante las vacaciones de verano de la universidad cuando cambió su rutina. Los padres de D también indicaron que les hubiera gustado tener más sesiones. El adulto H no cumplía con los criterios para responder. Sin embargo, en el seguimiento de 6 meses, H estaba progresando hacia el objetivo de viajar en un autobús de forma independiente.

Los cuestionarios estandarizados utilizados no mostraron consistentemente ningún cambio en el progreso después de la intervención; esto estaba en concordancia con el estudio infantil previamente reportado(12). Esto puede deberse a las limitaciones de estas medidas para detectar cambios en la ansiedad relacionada con una fobia en una población de espectro autista. Actualmente no existe ninguna medida para la fobia en las personas autistas (véase el objetivo 4).

La relación de la persona que brinda apoyo al participante varió a lo largo del estudio e incluyó a padres, amigos, parejas y trabajadores de apoyo. En tres casos, el trabajador de apoyo asistió con un miembro de la familia. Las entrevistas posteriores a la intervención con los partidarios indicaron que, si bien tenían claro su papel general, habría sido valiosa una orientación más específica sobre el papel, incluida la orientación sobre la mejor manera de apoyar al participante para abordar su objetivo de ansiedad en la vida real.

Si bien la intervención reconocida para la fobia en la población general es la TCC manual, hay cada vez más pruebas de que el uso de la técnica de ERV para facilitar la exposición gradual tiene cabida en el tratamiento(21,22). Permiten la exposición a un nivel de ansiedad que se siente seguro y no es abrumador; al mismo tiempo, la ERV es lo suficientemente real como para inducir la ansiedad a un nivel que permita la habituación mediante el uso de estrategias de manejo de la ansiedad para permanecer en la situación. La naturaleza visual del aprendizaje en la ERV puede permitir que el participante acceda a su situación temida sin sentirse abrumado por otras modalidades sensoriales; la naturaleza controlable de la ERV puede permitir que los participantes sean más capaces de interactuar con el terapeuta y practicar las técnicas que están aprendiendo. La exposición al mismo punto de la jerarquía de la ansiedad puede realizarse varias veces para permitir que el participante desarrolle confianza y dominio de las estrategias de control de la ansiedad que se practican y experimente una reducción del afecto de ansiedad en un nivel antes de ascender en la jerarquía a un nivel de desafío mayor. El protocolo de tratamiento también permite a un acompañante observar las técnicas que se están desarrollando en la ERV, a través de un enlace de vídeo. Esta oportunidad sería difícil de crear en los entornos tradicionales de la TCC, pero puede ser fundamental para apoyar la generalización de las técnicas en entornos del mundo real. La observación de las técnicas de reducción de la ansiedad desarrolladas en el ERV permite al colaborador andamiar y apoyar su uso durante la exposición en el mundo real. Sin embargo, no se exploraron específicamente las formas en que los partidarios hacían esto. Tampoco se sabe si los cambios se deben a un aprendizaje o a la habituación a elementos específicos de la situación, a una mayor comprensión de la naturaleza y el curso temporal de las respuestas de ansiedad aguda, al desarrollo de estrategias apropiadas de control de la ansiedad, a la confianza en su utilización o al aumento de la autoeficacia(23).

En este estudio se ensayó una intervención centrada en adultos autistas que experimentaban un miedo o una fobia que tenía un impacto significativo en sus vidas. El estudio se basa en los efectos positivos demostrados de este enfoque con niños autistas(12,13) y proporciona observaciones iniciales de la intervención de RV administrada a los adultos. De acuerdo con el objetivo 5, hemos demostrado que hay una mejora en los resultados después de la intervención para algunos adultos. En el futuro será importante reclutar un grupo más grande de adultos con una gama de fobias situacionales que limiten la vida e investigar la magnitud del efecto del tratamiento. La inclusión de un grupo de control y un investigador ciego para recoger las viñetas de comportamiento objetivo será importante en estudios futuros. El grupo de control podría ser un grupo de tratamiento retardado de adultos con autismo y fobia, personas asignadas al azar a la atención habitual, o un grupo de adultos con autismo que están recibiendo un paquete típico de tratamiento de TCC para la fobia. La información recibida de los participantes indicó que es necesario definir con mayor claridad el papel del promotor y establecer los límites de ese papel tanto para el promotor como para el participante.

Limitaciones y orientaciones futuras

Las limitaciones de este estudio son el pequeño tamaño de la muestra, que impide el análisis estadístico. Los estudios futuros deberían contar con un evaluador de resultados cegado, ya que otra limitación del estudio actual es que el investigador que escribió las viñetas no estaba cegado al estado del tratamiento.

Se emprenderán nuevas investigaciones mediante la evaluación de la eficacia en la práctica clínica o un ensayo controlado aleatorio. Las investigaciones futuras tendrán por objeto determinar los mecanismos que conducen a un tratamiento eficaz, incluidas las adaptaciones que se requieren, si son eficaces menos o más sesiones para algunas personas, o si las sesiones de refuerzo subsiguientes son útiles para las personas que responden parcialmente, o si será importante comprender la forma en que las características del espectro autista y el tipo de fobia de una persona afectan a la probabilidad de éxito del tratamiento.

Reconocimientos

Este estudio fue financiado por el Consejo de Investigación Médica de la Universidad de Newcastle, con fondos de Confidence in Concept.

Estamos muy agradecidos: a los médicos locales de Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust por su apoyo en el reclutamiento. El personal de Third Eye Neurotech por proporcionar la Sala Azul para la intervención. Todas las personas autistas y los partidarios que participaron. Northumberland Tyne and Wear NHS Foundation Trust por actuar como patrocinador de la investigación.

Declaración de confirmación de autoría

M.M., J.R., B.I., M.F. y J.R.P. diseñaron el estudio. Todos los autores contribuyeron al desarrollo de la intervención y a la redacción del artículo. B.I. proporcionó la supervisión clínica al terapeuta (G.E.). Todos los coautores han revisado y aprobado el artículo antes de su presentación. Este artículo ha sido enviado únicamente a esta revista y no ha sido publicado, ni en prensa, ni enviado a ningún otro lugar.

Declaración de divulgación del autor

J.R.P. tiene una solicitud para la patente WO/2014/177875 Aparato en el desempeño de la terapia cognitivo-conductual y método de desempeño con regalías pagadas al Tercer Ojo. Todos los demás autores no tienen conflicto de intereses.

Referencias

1. Maskey M, Warnell F, Parr JR, Le Couteur A, McConachie H. Problemas emocionales y de comportamiento en niños con trastorno del espectro autista. J Autism Dev Disord. 2013;43(4):851-859 [PubMed] [Académico de Google]

2. van Steensel FJA, Bögels SM, Perrin S. Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes con trastornos del espectro autista: Un meta-análisis. Clin Child Fam Psychol Revol. 2011;14(3):302 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

3. Croen LA, Zerbo O, Qian Y, et al. . El estado de salud de los adultos en el espectro del autismo. El autismo. 2015;19(7):814-823 [PubMed] [Google Scholar]

4. Lugnegård T, Hallerbäck MU, Gillberg C. Comorbilidad psiquiátrica en adultos jóvenes con diagnóstico clínico de síndrome de Asperger. Res Dev Disability. 2011;32(5):1910-1917 [PubMed] [Google Scholar]

5. Mazefsky CA, Folstein SE, Lainhart JE. Representación excesiva de los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad en adultos con autismo y sus familiares de primer grado: ¿Qué significa esto? Autism Res. 2008;1(3):193-197 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

6. Wardenaar KJ, Lim CCW, Al-Hamzawi AO, et al. . The cross-national epidemiology of specific phobia in the World Mental Health Surveys. Psychol Med. 2017;47(10):1744-1760 [artículo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Asociación Americana de Psiquiatría. Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales: DSM-5. 5ª edición. Arlington, VA: Asociación Americana de Psiquiatría; 2013 [Académico de Google]

8. Iza M, Olfson M, Vermes D, Hoffer M, Wang S, Blanco C. Probabilidad y predictores del primer contacto para el tratamiento de los trastornos de ansiedad en los Estados Unidos: Análisis de los datos de la Encuesta Epidemiológica Nacional sobre Alcohol y Condiciones Relacionadas (NESARC). J Clin Psiquiatría. 2013;74(11):1093-1100 [PubMed] [Google Scholar]

9. Joshi G, Wozniak J, Petty C, et al. . Comorbilidad y funcionamiento psiquiátrico en una población clínicamente remitida de adultos con trastornos del espectro autista: Un estudio comparativo. J Autism Dev Disord. 2013;43(6):1314-1325 [PubMed] [Académico de Google]

10. Lever AG, Geurts HM. Síntomas y trastornos psiquiátricos co-ocurrentes en adultos jóvenes, de mediana edad y mayores con trastorno del espectro autista. J Autism Dev Disord. 2016;46(6):1916-1930 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

11. Mayes SD, Calhoun SL, Aggarwal R, et al. . Miedos inusuales en niños con autismo. Res Autism Spect Dis. 2013;7(1):151-158 [Académico de Google]

12. Maskey M, Lowry J, Rodgers J, McConachie H, Parr JR. Reduciendo la fobia/miedo específico en jóvenes con trastornos del espectro autista (TEA) a través de una intervención en un entorno de realidad virtual. PLoS Uno. 2014;9(7):e100374. [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

13. Maskey M, Rodgers J, Grahame V, Glod M, Honey E, Kinnear J, Labus M, Milne J, Minos D, McConachie H, Parr JR. Un ensayo aleatorio controlado de viabilidad de un tratamiento de realidad virtual inmersiva con terapia cognitivo-conductual para fobias específicas en jóvenes con trastornos del espectro autista. J Autism Dev Dev Disord. 2018. (en prensa) [Artículo gratuito de PMC] [PubMed] [Google Scholar]

14. Ollendick TH, King NJ, Chorpita BF. Tratamientos con apoyo empírico para niños y adolescentes. En..: Kendall PC. ed. Terapia para niños y adolescentes: Procedimientos Cognitivos-Conductuales. 3ª edición. Nueva York, NY: Guilford Press; 2006;492-520 [Académico de Google]

15. Lind SE, Williams DM, Bowler DM, Peel A. Memoria episódica y futuros episodios de deterioro del pensamiento en el trastorno del espectro autista de alto funcionamiento: ¿Una dificultad subyacente con la construcción de la escena o la autoproyección? Neuropsicología. 2014;28(1):55-67 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

16. Low J, Goddard E, Melser J. Generatividad e imaginación en el trastorno del espectro autista: Evidencia de diferencias individuales en los dibujos de entidades imposibles de los niños. Br J Dev Psychol. 2009;27(Pt 2):425-444 [PubMed] [Google Scholar]

17. BONITO. Trastorno del espectro autista en menores de 19 años: Apoyo y manejo. Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y el Cuidado; 2013;CG170 [Académico de Google]

18. Lydon S, Healy O, O'Callaghan O, Mulhern T, Holloway J. A systematic review of the treatment of fears and phobias among children with autism spectrum disorders. Rev J Autism Dev Disord. 2015;2(2):141-154 [Académico de Google]

19. Arnold LE, Vitiello B, McDougle C, et al. . Los síntomas objetivo definidos por los padres responden a la risperidona en el estudio del autismo RUPP: Enfoque del cliente en los ensayos clínicos. J Am Acad Child Adolescent Psychiatry. 2003;42(12):1443-1450 [PubMed] [Google Scholar]

20. Carpenter JK, Andrews LA, Witcraft SM, Powers MB, Smits JA, Hofmann SG. Terapia cognitivo-conductual para la ansiedad y trastornos relacionados: Un meta-análisis de ensayos aleatorios controlados por placebo. Ansiedad de la depresión. 2018;35(6):502-514 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

21. Côté S, Bouchard S. Exposición de realidad virtual para fobias: Una revisión crítica. J Cyber Ther Rehabilitación. 2008;1(1):75-91 [Académico de Google]

22. Maples-Keller JL, Bunnell BE, Kim S-J, Rothbaum BO. El uso de la tecnología de realidad virtual en el tratamiento de la ansiedad y otros trastornos psiquiátricos. Harv Rev. Psiquiatría. 2017;25(3):103-113 [PMC artículo gratuito] [PubMed] [Google Scholar]

23. Parrish CL, Radomsky AS, Dugas MJ. Estrategias de control de la ansiedad: ¿Hay espacio para la neutralización en un tratamiento de exposición exitoso? Clin Psychol Rev. 2008;28(8):1400-1412 [PubMed] [Google Scholar]

Maskey M, Rodgers J, Ingham B, et al. Using Virtual Reality Environments to Augment Cognitive Behavioral Therapy for Fears and Phobias in Autistic Adults. Autism Adulthood. 2019;1(2):134-145. doi:10.1089/aut.2018.0019