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POR GERALYN R. TIMLER
Fuente: ASHA Voices | 13/05/2021
Fotografía: Pixabay
Determinar cuándo un niño tiene un trastorno de la comunicación social y cuándo un trastorno del espectro autista puede ser complicado. He aquí algunas consideraciones clave.
Brian, un alumno de 14 años de noveno curso, tiene dificultades para relacionarse con sus compañeros en la escuela. No interpreta bien las expresiones faciales y el tono de voz, y a menudo no entiende el sarcasmo que hay detrás de algunos de los comentarios que le dirigen sus compañeros: Cuando Brian se olvidó de añadir su sección a una tarea de grupo de Google Doc, uno de sus compañeros de tarea bromeó: "Así se hace, Brian", en un tono claramente sarcástico. A Brian se le escapó el sarcasmo y no fue consciente de la frustración de su compañero.
Renee es una niña de 9 años que suele interrumpir a los demás. Responde a las preguntas antes de que su interlocutor haya terminado de hablar, y sus respuestas suelen ser inesperadas o ligeramente fuera de lugar. Cuando se le preguntó qué había hecho durante el fin de semana, Renee respondió: "Me gusta ir de compras", sin continuar explicando cómo las compras formaban parte de su fin de semana. La madre de Renee cuenta que no tiene amigos "de verdad" en el colegio y que sus compañeros la encuentran "molesta".
Los niños y adolescentes como Brian y Renee plantean preguntas interesantes sobre nuestro papel como logopedas en el diagnóstico, la evaluación y el tratamiento de los estudiantes con desafíos en la comunicación social y las interacciones con los compañeros. Algunos de estos niños recibirán o ya tendrán un diagnóstico de trastorno del espectro autista (TEA). Otros pueden no encajar en los verdaderos criterios del TEA y, en cambio, pueden ser candidatos a un diagnóstico de trastorno de la comunicación social (pragmática).
Las dos preguntas principales a las que nos enfrentamos nosotros y otros miembros de nuestro equipo clínico son:
¿Cuándo es más apropiado diagnosticar un TSC (en inglés) que un TEA?
¿Cómo adaptamos el plan de tratamiento para que se ajuste mejor a cada trastorno?
El reto para los diagnosticadores es que los comportamientos de interacción social de los niños con TEA y TSC pueden ser similares.
Diagnóstico diferencial
El TEA y el TCE son trastornos mutuamente excluyentes: una persona con TEA no puede recibir también un diagnóstico de TCE, y lo contrario también es cierto. Las dos dimensiones diagnósticas principales del TEA son los patrones de comportamiento restringido y repetitivo y las dificultades persistentes en la comunicación e interacción social. El reto para los diagnosticadores es que los comportamientos de interacción social de los niños con TEA y TSC pueden parecer similares, porque ambos trastornos se centran en los síntomas diagnósticos de las deficiencias funcionales en las habilidades de comunicación social verbal y no verbal.
Por ejemplo, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5), los descriptores coincidentes del TEA y del TSC incluyen frases como dificultades en la "participación social" y en las "relaciones sociales". Otros descriptores son muy similares: "dificultades para ajustar el comportamiento para adaptarse a diversos contextos sociales" (TEA) y "deterioro de la capacidad de cambiar la comunicación para adaptarse al contexto" (TSC).
Estudios recientes centrados en la identificación de posibles diferencias en las habilidades de comunicación social verbal y no verbal de los niños con TEA o TDC revelan que las medidas de observación y de informe de los padres sobre las interacciones sociales de los niños coinciden (ver fuentes). Es decir, se encontraron pocas diferencias de grupo, aunque algunos niños con TCE muestran déficits más leves que los niños con TEA.
Desafortunadamente, incluso los déficits leves en la comprensión y el uso de las señales sociales verbales y no verbales pueden conducir a un deterioro funcional significativo en las interacciones con los compañeros. Por lo tanto, la distinción entre las interacciones sociales de los niños con TEA y con TSC es más bien una diferencia de grado o de gravedad, más que un perfil comunicativo único de puntos fuertes y débiles para cada trastorno.
Sin embargo, hay una cuestión que está muy clara: las habilidades de comunicación social deben ser una prioridad para la evaluación y la intervención con cualquiera de los dos trastornos.
Lo que distingue más claramente el TEA del TSC es que los niños que reciben un diagnóstico de TEA deben mostrar -o tener un historial de- patrones restringidos y repetitivos en sus comportamientos, actividades e intereses.
Diferencias entre los trastornos
Lo que más claramente distingue al TEA del TSC es que los niños que reciben un diagnóstico de TEA deben mostrar -o tener un historial de- patrones restringidos y repetitivos en sus comportamientos, actividades e intereses. Estos patrones incluyen, por ejemplo, ecolalia, alinear los juguetes en lugar de utilizarlos de la forma en que lo hacen otros niños, alterarse gravemente con las transiciones e interrupciones de las rutinas, mostrar intereses extremadamente centrados en uno o más temas y mostrar una significativa hipersensibilidad a las vistas, los sonidos y las texturas.
Brian, el niño de 14 años que no "entiende" el sarcasmo, tenía un historial de desarrollo temprano con comportamientos que apoyaban su diagnóstico de TEA. De pequeño, Brian se pasaba horas jugando con Legos y se enfadaba mucho cuando sus padres intentaban cambiarle de actividad. Era tan sensible a los sonidos fuertes que su familia tenía que cambiar las rutinas para adaptarse a su sensibilidad. Por ejemplo, su madre pasaba la aspiradora por la casa cuando Brian estaba en el colegio, y Brian optaba por llevar auriculares que reducían el ruido cuando los vecinos cortaban el césped.
Aunque Brian hablaba con frases a los 24 meses, mostraba poco interés en jugar con sus compañeros de preescolar, y a menudo hablaba solo en lugar de relacionarse con otros niños. Las dificultades tempranas de Brian en la interacción social en presencia de la consecución de hitos lingüísticos típicos -como la adquisición de las primeras palabras a los 12 meses y el habla en frases a los 24 meses- son típicas de los niños a los que anteriormente se les diagnosticaba el síndrome de Asperger, según las ediciones anteriores del DSM.
El DSM-5 (quinta edición), publicado en 2013, excluye la categoría de síndrome de Asperger de la descripción del trastorno del espectro autista (véase el artículo de Leader sobre los cambios del DSM-5 en la categoría de TEA). Estudios anteriores de niños con TEA y niños con síndrome de Asperger no revelaron diferencias consistentes y fiables en la interacción social de los dos grupos (ver fuentes). Por lo tanto, las conductas de interacción social de Brian y su historial de patrones restringidos y repetitivos se ajustan a los criterios diagnósticos del DSM-5 para el TEA.
Por otro lado, Renee, de 9 años, con habilidades conversacionales desarticuladas, tiene un diagnóstico de TSC. Aunque Renee y Brian muestran dificultades de interacción social que afectan negativamente a sus interacciones con los compañeros de forma similar, Renee no muestra -y no tiene antecedentes- patrones restringidos y repetitivos significativos.
El papel de los SLP
La posición de la ASHA es que los SLP pueden diagnosticar el TEA de forma independiente, aunque normalmente lo hacen como parte de un equipo (véase el portal de práctica de la ASHA sobre el TEA). Obviamente, los SLP deben cumplir con la ley estatal, y muchos estados brindan pautas específicas sobre quién puede realizar un diagnóstico de TEA. En Nueva York, por ejemplo, sólo un psicólogo o un médico autorizado puede diagnosticar el TEA.
Los estados no tienen directrices específicas para el diagnóstico del TEA. Está claro que los SLP tienen las habilidades y la experiencia necesarias para diagnosticar este trastorno porque los síntomas del TSC entran dentro del uso del lenguaje o la pragmática. Los SLP han estado evaluando y tratando a personas con déficits primarios en el lenguaje pragmático desde la "revolución pragmática" de hace cuatro décadas. Contamos con la experiencia necesaria para ofrecer una evaluación exhaustiva de las habilidades lingüísticas pragmáticas en las personas con TCE y TEA.
Por lo tanto, incluso en los estados que prohíben a los SLP confirmar un diagnóstico de TEA, los SLP siguen desempeñando un papel importante en la detección y derivación de los niños que pueden tener TEA porque evalúan las habilidades de comunicación de los niños, incluidas las habilidades lingüísticas pragmáticas. Además, los SLP pueden proporcionar descripciones exhaustivas de patrones restringidos y repetitivos en el juego y otros comportamientos en los informes de evaluación y progreso del tratamiento. Si un SLP observa estos patrones o recibe informes de una historia de estos patrones por parte de los miembros de la familia, el SLP debe documentar la información y enviarla al proveedor designado del niño responsable de diagnosticar el TEA. Esta documentación dará lugar a una recomendación para que el proveedor descarte el TEA.
Incluso en los estados que no permiten que los SLP diagnostiquen TEA, los SLP suelen formar parte de un equipo de diagnóstico interdisciplinario o interprofesional que evalúa a los niños remitidos por posibles TEA y otros trastornos del neurodesarrollo. La contribución del SLP es proporcionar un perfil de comunicación en profundidad de los niños remitidos, incluyendo una descripción del habla, el lenguaje y las habilidades socio-comunicativas de los niños.
Las mejores prácticas para la evaluación de la comunicación social incluyen una combinación de medidas de autoinforme de los padres/profesores y del niño, observaciones de las interacciones con los compañeros y muestras de conversación y narración.
Consideraciones sobre la evaluación
Los niños con TEA y TSC suelen tener un diagnóstico concurrente de trastorno del desarrollo del lenguaje (DLD, también conocido como trastorno del lenguaje). Cuando se evalúa a los niños con trastorno del espectro autista o con trastorno de la comunicación social, los psicólogos del lenguaje deben evaluar también el trastorno del desarrollo del lenguaje. Las herramientas como las pruebas de lenguaje referenciadas a la norma y las muestras de lenguaje conversacional son útiles para reunir una evaluación completa del contenido del lenguaje (vocabulario y relaciones semánticas, por ejemplo) y de la forma (como la comprensión y la producción de sintaxis y morfología).
La evaluación de las habilidades sociocomunicativas requiere múltiples herramientas. Las mejores prácticas para la evaluación de la comunicación social incluyen una combinación de medidas de autoinforme de los padres/profesores y del niño, observaciones de las interacciones con los compañeros y muestras de conversación y narración. Las pruebas con referencia a la norma pueden ayudar a identificar los déficits en la comprensión del lenguaje no literal, como la comprensión del sarcasmo, los modismos o las palabras con múltiples significados.
Sin embargo, para estudiantes como Brian y Renee -que tienen un buen rendimiento académico- las pruebas referenciadas a la norma pueden tener un valor limitado. Tanto Brian como Renee obtuvieron una puntuación dentro del rango normal en una prueba de lenguaje social, a pesar de la preocupación de sus padres por sus interacciones sociales. La interacción social en tiempo real requiere un seguimiento dinámico de la expresión facial, el tono de voz, el afecto emocional y la intención del interlocutor. Las pruebas con referencia a la norma -como el Test de Lenguaje Pragmático-2 o el Test de Desarrollo del Lenguaje Social-Elemental: Actualización normativa- no suelen aprovechar esta supervisión dinámica. En consecuencia, estas pruebas pueden no captar las dificultades de interacción social observadas por los padres y los profesores del niño.
Trabajar sólo con el niño con TEA o TSC no es suficiente: los compañeros del niño también deben participar.
Intervención
Después de que el equipo clínico acuerde un diagnóstico de TEA o TCE, el siguiente paso, obviamente, es desarrollar el plan de tratamiento. Las páginas del Portal de Práctica de la ASHA para el autismo y el TCE proporcionan descripciones de una variedad de estrategias y programas de intervención basados en la evidencia. En este momento, no hay evidencia disponible que sugiera que los niños y adolescentes con TEA o TDC requieran diferentes enfoques de intervención. En ausencia de recomendaciones para un enfoque, los SLP deben hacer lo que siempre han hecho: seleccionar un enfoque o estrategia de intervención que aborde los retos de comunicación social del niño o adolescente que tienen delante.
Cuando el objetivo es apoyar las interacciones exitosas con los pares, es importante recordar que trabajar sólo con el niño con TEA o TSC no es suficiente: los pares del niño también deben participar. Los enfoques mediados por los pares se centran en enseñar a los pares a iniciar -y mantener- las interacciones con los niños que tienen dificultades de comunicación social. También es importante enseñar a los compañeros sobre la neurodiversidad, y aceptar y apreciar las fortalezas únicas de los niños con TEA y TDC.
Notas del autor
Geralyn R. Timler, PhD, CCC-SLP, es profesora asociada y directora del programa de maestría en patología del habla y el lenguaje en la Universidad James Madison en Harrisonburg, Virginia. Es miembro de los Grupos de Interés Especial de la ASHA 1, Aprendizaje del Lenguaje y Educación; y 16, Asuntos Escolares. timlergr@jmu.edu
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